BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗方法的选择取决于患者的瓦尔肯廷（4Ts）概率量表评分。如果肝素诱导性血小板减少症的临床疑似度至少为中度（即4Ts分数≥4分），则所有来源的肝素都必须停用，并考虑使用非肝素抗凝剂进行治疗。对于 4Ts 评分 ≤3 分的患者，治疗方案将取决于医生的偏好。何时继续使用肝素或停用肝素的肝素诱导性血小板减少症诊断算法[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 何时继续使用肝素或停用肝素的肝素诱导性血小板减少症诊断算法由BMJ证据中心建立 [Citation ends].

确诊为HIT或疑似HIT且4Ts分数≥4分

如果临床上至少中度怀疑HIT（即4Ts分数≥4分），则立即停用所有来源的肝素（包括用于冲洗管路的肝素），并将血液样本进行HIT的实验室检查。

如果已经开始使用维生素K拮抗剂（如华法林），应加用口服或静脉注射维生素K。单独使用维生素K拮抗剂不会阻止HIT相关血栓形成的发展，对于血小板没有恢复至正常值且被确诊为肝素诱导性血小板减少症的患者，如果维生素K拮抗剂没有和其他非肝素抗凝剂重叠使用，那么维生素K拮抗剂会增加静脉性坏疽的风险。

为了降低肝素诱导性血小板减少症引发的血栓形成的高风险，应在得到HIT明确的实验室证据之前，立即开始治疗剂量的非肝素抗凝剂治疗（即使患者当前没有血栓形成）。

可供选择的非肝素抗凝剂包括阿加曲班、比伐卢定和达那肝素。尽管文献中有极少数的关于磺达肝素诱导的肝素诱导性血小板减少症的报告，但是在病例系列研究中，磺达肝素已经成功用于治疗肝素诱导性血小板减少症，[2] 那些没有出现过磺达肝素相关的HIT的患者也可以使用磺达肝素治疗。虽然磺达肝素其结构与肝素类似，但仍被分类为非肝素抗凝剂。低分子量肝素（LMWH）禁止用于疑似或已确诊的肝素诱导性血小板减少症患者。

抗凝剂的选择取决于临床因素，例如：是否有必要进行心脏手术或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、是否存在肾功能损害及妊娠。抗凝剂的选择还取决于其他因素，比如成本、可用性和监测抗凝作用的能力。

心脏手术或 PCI：

  • 对于需要非紧急心脏手术的患者，应在延迟手术的同时开始使用阿加曲班、达那肝素或磺达肝癸，直至肝素诱导性血小板减少症抗体检测呈阴性（即约 60-100 天，取决于所使用的肝素诱导性血小板减少症的检测类型）。如果肝素诱导性血小板减少症抗体检测呈阴性，那么先前有肝素诱导性血小板减少症病史的患者可在心脏手术期间使用肝素，但是肝素接触应仅限于手术过程，并在围手术期使用非肝素抗凝剂进行治疗。

  • 对于需要紧急心脏手术的患者，可使用比伐卢定。比伐卢定通常限制用于围手术期的非肝素替代治疗。

  • 需要经皮冠状动脉介入治疗的患者应使用比伐卢定进行治疗，[44] 或使用阿加曲班作为二线药物。[45]

肾功能损害：

  • 肾功能不全患者的首选非肝素抗凝剂为阿加曲班。

  • 对于需要肾脏替代疗法的患者，可使用阿加曲班或达那肝素。如果血小板已恢复正常，血液透析以及局部枸橼酸抗凝或盐水冲洗可用来替代非肝素抗凝剂。

孕妇或哺乳期妇女：

  • 没有任何非肝素抗凝剂被批准用于怀孕或哺乳期妇女。

  • 这些患者有时使用达那肝素或磺达肝癸；然而，支持这一做法的数据是有限的。[43]

疑似肝素诱导性血小板减少症且4Ts得分≤3分

若无关于评分的不确定因素，则可根据需要继续使用肝素。如果评分不确定（例如多次遗漏的血小板计数、近期肝素暴露病史不明确、同时可能存在的其他血小板减少症病因），则应考虑进行 HIT 检测。[35]

单独的 4Ts 低评分（即 ≤3 分）具有较高的阴性预测价值，提示该组患者可能没必要进行 HIT 抗体的实验室检测。[32]然而，如果评分不确定，则应考虑进行 HIT 检测。[35]

如果决定进行化验，则应立即停用肝素，因为如果肝素诱导性血小板减少症疑似度足够高，使得临床医生必须进行化验的话，继续肝素治疗是不合理的。如果临床医生认为肝素诱导性血小板减少症化验是不必要的，那么可继续使用肝素。当等待化验结果时，对于有抗凝需要的患者，可在权衡继续进行抗凝治疗的必要性后，给予替代性非肝素抗凝剂。但是，利伐沙班与磺达肝素是首选的药物（取决于适应证），而不是阿加曲班或比伐卢定，因为利伐沙班与磺达肝素的出血风险更低，成本也更低，在这些低风险患者确诊肝素诱导性血小板减少症之前，都可以使用非肝素抗凝剂进行治疗。

血小板恢复

血小板恢复的一般定义是血小板水平恢复至 >150×10^9 /L (>150×10^3/μL)，或者在患者既往基线血小板计数水平 <150 × 10^9/L (<150 × 10^3/μL) 的情况下恢复至该水平。已确诊肝素诱导性血小板减少症患者的治疗时间存在争议。对于肝素诱导性血小板减少症引发的血栓形成患者，3个月的非肝素抗凝剂治疗是合理的。对于无血栓形成的患者，建议进行一个月的非肝素抗凝剂治疗。[43]

一旦患者的血小板水平已经恢复，就意味着正在进行的凝血酶生成已经停止，治疗应转向替代性抗凝剂，以继续治疗。继续治疗的首选药物是维生素K拮抗剂（如华法林）。应该从低剂量起始并和患者已经使用的非肝素抗凝剂叠加，持续至少五天，直至国际标准化比值达标。研究者认为华法林可安全用于哺乳期妇女。

磺达肝素是第二选择；但是，磺达肝素只有皮下注射剂型，而且比较昂贵。对于怀孕妇女来说，磺达肝素优于华法林，但是关于磺达肝素安全性的资料是有限的。关于磺达肝素与初始抗凝剂的叠加，患者应咨询专家的指导，因为时间进程会根据初始抗凝剂而有所不同。

利伐沙班和阿哌沙班已在一些国家获批用于非 HIT 相关性深静脉血栓和肺栓塞的二级预防。在实现血小板恢复的 HIT 患者中，可考虑在延长抗凝治疗中使用这些药物。

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