BMJ Best Practice

诊断步骤

应对ADHD进行全面评估，包括患者和照顾者提供的详尽病史、从学校收集的信息、精神状态检查 (MSE)，以及考虑进行神经心理检测等。[21]如果有经验，且自己感觉合适，则可由初级卫生保健人员进行评估。但通常，儿科医生很繁忙，会把较复杂的患者转诊至精神科、神经科或发育儿科的专科医生。

病史

需要临床病史才能诊断 ADHD，临床病史要评估儿童生活中不同领域的行为。[21]

  • 病史来源：在父母和患者提供的病史信息基础上，还应补充教师和其他照顾者（如教练、家庭教师或辅导员）提供的病史信息。应包括叙述性病史（包括学习模式及同伴交往）、等级和评定量表。ADHD 在男性中更常见。存在的问题可包括：逃学、学业失败、破坏性行为、注意缺陷及同伴交往不佳。ADHD 评定量表对病史的探寻非常重要，而适用性更广的行为清单有助于识别共患疾病。某些导致障碍的症状一定在 12 岁之前出现。[1]

  • 病史重点：ADHD 的核心症状（特别是 DSM-5 标准），同时要注意发病年龄、障碍程度和症状发生的环境。[1]必须注意：随着环境和活动的不同，症状明显改变；儿童在从事他们感觉无聊或困难的活动（如课堂作业）时，症状会变得更加明显，而在儿童投入程度较高的活动中（如视频游戏），症状则不那么明显。

  • 症状史：通过开放式问题引出，常常使用评定量表。

  • 家族史：包括 ADHD 病史、物质使用史和其他精神疾病史。

  • 发育史：包括妊娠信息（母亲是否吸烟、饮酒、精神压力）、出生史（包含出生体重）和生长发育里程性指标。

  • 既往病史：包括任何中枢神经系统 (CNS) 外伤或感染，以及当前使用的药物。应考虑铅暴露的可能性。

  • 社会心理史：包括各种家庭矛盾（父母之间、父母和孩子之间）和同伴关系的细节，这些常常受到影响。

  • 既往精神病史：包括既往诊断和外伤史，以及共患精神疾病的评估，包括对立违抗性障碍 (ODD) 、品行障碍、学习障碍、情感障碍和焦虑障碍。

精神状态检查

精神状态检查应作为诊断性评估的一部分。[21]精神状态检查包括外貌、警觉性和定向力、与访谈者建立联系的能力、言语、情绪和情感、思考过程，并且对其认知能力进行评估。精神状态检查可以评估包括运动不安或活动过度、注意缺陷和工作记忆损害在内的 ADHD 明显指征。此外，它还可引出与其共病诊断和其他精神障碍的相关信息，从而使我们能够更好地解释患者呈现的症状的。必须注意，患者在医生诊所这种结构化、一对一情境中常常会表现得冷静、安静和专心，因此在这种环境下表现出来的临床症状与诊断结果相关性不强。

神经心理测验

因为 ADHD 被认为是一种行为障碍，所以该诊断不需要进行神经心理检测。[21]然而，如果需要进行鉴别诊断，如是 ADHD，还是各种学习障碍（例如阅读困难、非语言性学习能力缺失），语言、视觉-运动或听觉处理障碍，则应考虑进行神经心理测验。如果同时患有学习障碍而未能诊断出来，就会导致不能很好地解决患者药物疗效不佳、学业失败和自卑等问题。

在神经心理测验中，ADHD 患者通常具备正常的认知能力和学习成绩，但可能在执行功能（对各种行为进行计划、优先排序、处理和抑制时所需的功能）方面表现不足，如在短期（工作）记忆和加工速度（处理信息的速率）等方面出现不足。[58][59]常见的执行功能测验包括连续执行测验、威斯康辛卡片分类测验和数字倒记测验。如果怀疑有学习障碍或语言、视觉-运动或听觉处理障碍，适当的神经心理检测可对这些领域存在的缺陷进行评估。

实验室/神经系统检测

在对 ADHD 患儿进行病情检查时，如疾病史不明显，没有必要进行实验室检查或神经系统检测。[21]一些疾病可与 ADHD 的症状相似；这些疾病包括睡眠障碍、创伤性脑损伤、脑病、铅暴露或甲状腺异常。当怀疑患者患有这些疾病时，需要根据这些疾病特点进行特异性检查，并且可将患者转诊到合适的专科医生那里。

心血管检查

如果患者已患有心脏病、出现心脏病有关的症状（例如晕厥、心悸、胸痛、运动后症状）或明显性猝死家族史的儿童应转诊至心脏科，在进行兴奋剂试验前进行心脏检查。如患者对兴奋剂有任何心脏不良反应，同样应将患者转诊至心内科医生。接受兴奋剂治疗的健康患者没有必要进行常规心电图或超声心动图检查。

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