BMJ Best Practice

治疗步骤

ADHD 常常影响许多方面的功能，包括学校表现、家庭关系、友谊、活动和自尊。心理教育为所有患者的一线干预措施。治疗应该全面且具有随时间而变化的灵活性，因为主要症状和必要支持会随着发育而改变。应根据每名患者的具体情况制定疗法，从而获得最大的效力、耐受性、依从性和可负担性。应通过定期随访对患者进行监测，检查目标症状、治疗结果和不良反应。[21][72]

此处提出的治疗方法源于各种医学共识，包括美国儿童和青少年精神病学会、美国儿科学会的共识以及近期的一份国际共识。[21][70][73]兴奋剂药物为一线治疗药物，其次是托莫西汀，然后是α-2-肾上腺素能激动剂、三环抗抑郁剂 (TCA) 和安非他酮。行为治疗可用作辅助疗法。一项门诊研究表明，87% 的医师使用兴奋剂、6% 使用托莫西汀、5% 至 9% 使用其他疗法，包括胍法辛、可乐定和安非他酮。[74]在美国儿科学会 2011 年 ADHD 指南发布之前的一段时期[70]，关于临床实践的全国样本显示，大多数 ADHD 儿童在接受药物治疗或行为治疗；只有不足三分之一的患者同时接受两者。[75]多模式治疗最常用于重度 ADHD 患者以及有共病的患者。大约一半的学龄前儿童接受行为治疗，这是该年龄段儿童的推荐一线治疗。

心理教育

应针对症状、典型病程和潜在治疗方法对患者及其家人进行教育。这些讨论应包括有关 504 计划教育服务（描述学校内为患有 ADHD 的学生制定的住宿安排）的辅导和个体化教育计划。讨论时还可向患者推荐支持和权益倡导组织。Children and Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (CHADD)Attention Deficit Disorder Association此外还提供在线资源和工具箱，例如家长传单和评定量表。ADDitude magazineNational Initiative for Children's Healthcare Quality (NICHQ)心理教育还应包括治疗选项，应提供明确、语言通俗、基于证据的建议。

兴奋剂药物

兴奋剂药物（基于哌醋甲酯和苯丙胺的药物）为一线药物。已经证明，与安慰剂相比，苯丙胺和哌甲酯可有效改善 ADHD 的核心症状，但与不良事件相关，例如睡眠问题和食欲下降。[76][77] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

大多数患者（在 65% 至 75% 之间）对初始兴奋剂试验性治疗有反应。[21]在 AD/HD 多模式治疗研究 (MTA)（为最大规模的比较兴奋剂和行为疗法治疗ADHD的疗效试验）中，治疗14 和 24 个月后，兴奋剂加定期随访的效果似乎优于行为疗法。[78][79][80]虽然最大的 MTA 数据提示，治疗36 个月时其优势不复存在，但人们仍在争论这种现象是否是研究设计引起，而并非是兴奋剂的疗效在本质上会随时间而消失。[78][79][80]兴奋剂的效果同样优于非兴奋剂药物。[21]推荐使用长效制剂，因为它们有如下优点：可以每日给药一次（无需在上学时间重复给药）；药效持续时间可长达 12 小时或更长（取决于药物递送系统）；[81]作用更为缓和，很少或不会在一天结束时出现症状反弹。调整至最佳剂量时，没有证据表明长效制剂会在儿童造成显著的睡眠问题。[82]最初应采用低剂量（市售的最小剂量），随后按周调整。快速调整剂量可以接受，但可能导致不良反应增加。兴奋剂敏感度的个体差异很大，因此体重仅仅是最终确定剂量的一个粗略参考因素。剂量应不断增加，直至所有症状消失或出现不可接受的不良反应。这常常意味着将剂量增加到批准的最大剂量。同种药物的不同制剂之间，在吸收、代谢和作用持续时间方面可能存在差异。哌醋甲酯的制剂包括溶液、缓释混悬剂、咀嚼片、速释和缓释片/胶囊以及经皮贴剂，具体剂型因国家而异。哌醋甲酯的 D 异构体右哌醋甲酯同样可供选择。制剂的多样性有助于开展个体化的治疗（例如，更换不同的给药系统或使用相对短效的制剂来补充长效制剂）。多数研究表明哌醋甲酯和苯丙胺制剂有同等效力和副作用特征，但由于作用机制及制剂方面的差异（例如不同的给药和吸收方式），患者可能对其中一种有反应而对另一种没有。一项针对 23 个临床试验的 meta 分析表明，苯丙胺制剂的效果可能比哌醋甲酯制剂稍好；但这一结果尚需在“头对头”临床试验中进一步确认。[83]因此，大多数病例在第一选择无效时，先试用另一类兴奋剂，若仍然无效再改用二线药剂。

改变兴奋剂药物的类别

如果尝试了两种类别的兴奋剂，多达 85% 的患者会对治疗有反应。[84]对于特定的患者，没有任何证据可以预测哪种类别的兴奋剂有效，可能需要进行多次试验。

在两种兴奋剂试验治疗失败和/或怀疑有精神障碍共病时，许多临床医生会考虑将患者转诊至专科医生（例如儿童和青少年精神科医生）处，如果存在智力障碍、癫痫发作或遗传问题，会考虑将患者转诊至神经科医生处。如果医生发现患者似乎存在自杀意念问题时，则转诊很重要，但是瑞典的一项以人群为基础的大型研究发现，在 ADHD 患者中，没有证据证明使用药物治疗 ADHD 与伴发自杀行为风险存在正相关性。[85]甚至相反，研究结果提示 ADHD 治疗药物可能有对抗自杀行为的潜在保护作用，尤其是兴奋剂类药物。中国香港一项基于人群的病例系列研究发现，接受哌甲酯给药的 ADHD 患者（年龄在 6 至 25 岁之间），企图自杀的风险在治疗开始前 90 天内最高，这说明使用哌甲酯与自杀之间的任何关联都不是因果关联。[86]然而，关于此关联的研究正在进行中，因此应当谨慎。

托莫西汀

托莫西汀是一种去甲肾上腺素再摄取抑制剂，也是用于治疗注意缺陷多动障碍的非兴奋剂药物。与兴奋剂不同，托莫西汀的滥用可能性很低；对于有潜在药物误用或滥用问题的患者和家庭，可能是首选药物。托莫西汀通常为三线治疗，但如果出现抽动性运动障碍、焦虑障碍或物质滥用等共病，也可用作二线或一线治疗。[87]

研究证明，在减少 ADHD 症状方面，托莫西汀的疗效优于安慰剂。[88][89][90][91]头对头试验表明，在改善 ADHD 症状方面，托莫西汀不劣于哌醋甲酯。[92]证据 A但长效哌醋甲酯制剂的反应率高于托莫西汀。[93]证据 A一项回顾性病历审核表明，托莫西汀与兴奋剂药物组合使用的效果优于单独使用托莫西汀。[94]需要更多研究。

每日一次或两次。与立即见效的兴奋剂不同，托莫西汀治疗需要数周才能发挥出全部疗效。这种药物不会加剧抽动，因此可用于有共患抽动患者，[95]同时对有共患焦虑的患者尤其有用。[96]在安全性方面，2005 年，美国食品药品监督管理局建议添加关于儿童和青少年自杀意念增加的黑框警告。在对照研究中，风险较小（仅千分之四），且没有病例完成自杀。[21][97]应与患者及其家人讨论这一警告，并在治疗的前几个月对患者进行自杀意念监测。此外还出现过几例严重肝损害。[98]虽然不建议常规检测肝功能，但在出现肝病体征时（例如黄疸、深色尿），应停用这种药物。托莫西汀还可造成心率和血压升高；与兴奋剂一样，在患有心血管病时应该慎用。与兴奋剂一样，不推荐进行常规心电图筛查。

α-2-肾上腺素能激动剂

α-2-肾上腺素能激动剂广泛用于治疗 ADHD以及共患攻击倾向、兴奋剂诱发的抽动以及兴奋剂诱发的失眠。[99]一项纳入 11 个研究的 meta 分析对此类药物 治疗ADHD 的支持证据进行了分析，发现对 ADHD 症状有中等效果。[100]证据 B胍法辛和可乐定都有速释型和缓释型两种制剂。

胍法辛是α-肾上腺素能激动剂，常用于有抽动性运动障碍共病或无法耐受兴奋剂药物或托莫西汀的患者。其镇静作用弱于另一种α-肾上腺素能激动剂——可乐定，因此常在白天使用。因为每天需要服用多剂，这种药物很难与上学调和；但缓释制剂可使其更加便利（已经证明，缓释胍法辛对 ADHD儿童和青少年是有效的单药物疗法）。[103]研究表明，与安慰剂相比，用缓释型胍法辛治疗，特别是与兴奋剂组合时，对减少 ADHD 症状有效。[104][105]此外，一双盲研究证明，缓释型胍法辛可有效治疗有 ADHD 和对立症状的患者。[106]

两个随机对照试验表明，与安慰剂相比，缓释型可乐定可有效改善 ADHD 症状，且患者对缓释型可乐定有很好的耐受性。[107][108]

专家共识指出，α-2 肾上腺素能激动剂对 ADHD 中活动过度-冲动症状的疗效优于注意缺陷症状。[21]

因为这些药物属于抗高血压药，偶尔会出现包括低血压、心动过缓和反弹性高血压等效应。[100]医生应在开始治疗前询问心血管病史，在首次使用药物时或在剂量调整过程中监测血压，并通过逐渐调整剂量来避免血压变化。不良反应包括镇静、口干和头晕。

抗抑郁药

如果患者对兴奋剂、α-2 肾上腺素能激动剂或托莫西汀没有反应，临床医生应审查诊断，考虑共病情况，例如抑郁症或学习障碍，并考虑将患者转诊至专科医生，以进一步治疗。四线治疗包括 TCA、安非他酮和行为治疗。

几项双盲、安慰剂对照试验已经证明，安非他酮的效果优于安慰剂，但低于兴奋剂药物。[109][110]证据 B因为可以降低发作阈值，安非他酮在癫痫疾病患者中禁用。常常通过分次给药来加强安全性并最大限度降低不良反应。

多个对照试验已证明 TCA 治疗 ADHD有效。[111][112]证据 B鉴于心脏毒性风险，临床医生应在首次使用 TCA 前和每次增加剂量后行心电图检查。治疗 ADHD 所需的血浆水平可能低于治疗抑郁所需水平，因此应根据临床症状将剂量调至最大。与使用 TCA 治疗抑郁时一样，为了避免中毒，可能需要监测血浆水平。常见不良反应包括口干、镇静、便秘、视力变化和心动过速。值得注意的是，过量使用 TCA 可能致命；对于自杀风险高的患者，例如有既往自杀未遂史、冲动、共病抑郁症或双相障碍的患者，应避免使用 TCA。[99]

针对睡眠失调、攻击倾向、抽动的辅助治疗

对于出现 ADHD 相关睡眠失调、攻击倾向和抽动的 ADHD 儿童，α-2-肾上腺素能激动剂常常是首选药。[99]虽然兴奋剂通常不会加剧抽动，并且没有证据表明兴奋剂会造成永久性抽动，许多家庭还是宁愿在最初的治疗中采用能同时改善两种共存疾病的方法。非兴奋剂药物还可安全地与兴奋剂联合给药。目前已经发现，胍法辛和可乐定可以有效地减少攻击行为，改善挫折容忍度，减少行为障碍症状，并在某些病例中降低治疗 ADHD所需的兴奋剂药物剂量。

虽然医生经常在药方中使用非典型抗精神病药来治疗共患的攻击倾向——特别是对于有自闭症谱系障碍的儿童，目前尚无已知的前瞻性随机对照试验对其在 ADHD 中的使用进行评估。一项开放的研究对阿立哌唑进行了评估，但该研究仅能提供试点数据，且样本量小 (n=14)。[113]因此，目前尚无证据在 ADHD 病例选择抗精神病药治疗。

辅助性行为治疗

如果 ADHD 患者对药物的反应不够理想、有共患病或家庭紧张，药物联合行为治疗通常有益。[21][78]

行为治疗包括对以下内容进行家长培训：交流、正面反馈、有效暂停和协调学校行为计划。[21][78] MTA 研究是以 579 名 ADHD 儿童为对象的国立精神健康研究院研究，比较了兴奋剂药物、行为治疗以及兴奋剂联合行为治疗在 14、24 和 36 个月时的效果。该研究确定：在 ADHD 的各个方面，药物均明显优于单独的行为治疗。然而，药物和行为治疗的组合疗法确实以较低的药物剂量在关键领域（包括家长和老师提供的注意缺陷评级、家长提供的活动过度-冲动评级、家长提供的对立/攻击行为评级以及焦虑和抑郁的内向性症状）实现了改善。对于家长报告的家庭作业问题，单独行为疗法或与兴奋剂药物组合使用是能够获得持续改进的唯一干预手段。[114]作者得出结论：对于有共患病或家庭资源有限的儿童来说，组合治疗和行为治疗都是很好的疗法，但并非所有 ADHD 患者都需要此类治疗。值得注意的是，在 36 个月时，行为治疗、组合治疗和药物治疗的相对益处不明确；但这可能是因为药物治疗组缺少严格的随访。[80]

目前已经证明，对于表现出 ADHD 早期迹象的学龄前儿童来说，“神奇的年龄”[The Incredible Years (IY)] 家长培训 (PT) 基础课程是很有帮助的干预。[115]

一项关于青少年治疗方法的系统评价发现，心理社会治疗联合行为应变管理、激励策略以及学习、组织和社会技能培训技术对 ADHD 症状的效果不一致。然而，这些方法对学习和组织技能有明显益处。[116]

一项 meta 分析显示，对于有障碍（包括 ADHD）的儿童和青少年，与给予常规初级治疗相比，将药物和行为治疗相结合可以改善结局。使用协作医疗模式，效果最强。[117]

专科转诊

作为一般性指导原则，如果两种药物治疗失败，怀疑患者有精神异常共病（例如抑郁和 ADHD），或怀疑患者有癫痫、智力障碍或遗传疾病，应将患者转诊至治疗 ADHD 的专科医生（例如儿童精神科医生、神经科医生或发育儿科医生）。

认知行为疗法 (CBT)、食谱调整、脑电图反馈、脊柱按摩疗法

CBT、食谱调整、脑电图反馈和脊柱按摩疗法等非药物干预（行为治疗之外）的有效性尚未得到证明。[21][118]

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