BMJ Best Practice

诊断步骤

免疫抑制的程度导致临床表现多样。HIV阳性患者通常能早期诊断，但对于HIV阴性患者，通常会延误卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）诊断，这可能出现更严重的后果。支气管肺泡灌洗（BAL）液、诱导痰液或不常使用的肺组织活检中找到病原体可确诊。

病史

当之前有 PCP 病史和/或 CD4 细胞计数＜200 个细胞/μl 的 HIV 阳性成人或青少年就诊时，临床医师应当怀疑 PCP，特别是那些进行高效抗逆转录病毒治疗 (HAART) 和 PCP 预防时依从性差的患者。[53]

对于母亲感染HIV而婴儿HIV感染不确定的患者出现呼吸道症状，也应考虑PCP。

一些因以下病史造成免疫功能低下的患者也要考虑PCP：

  • 骨髓移植

  • 实质脏器移植

  • 血液系统肿瘤

  • 长期使用糖皮质激素±免疫抑制剂[24][33]

对出现非典型肺炎症状的患者进行HIV感染高危因素评估和HIV检测有助于明确感染PCP的风险。

HIV阳性的PCP患者，病情隐匿进展，在几周内表现出进行性的疲劳，发烧，发冷，盗汗，干咳，呼吸困难。其他提示感染PCP的病史包括复发性细菌性肺炎、消瘦和口腔念珠菌病。

HIV阴性的患者，病情进展更快，症状更严重。[33]免疫抑制剂的剂量减少或停用可表现出症状。[21]

晚期HIV患者较少出现肺外表现；然而，未进行预防治疗的晚期AIDS或HIV阳性患者可出现系统性感染的临床表现，中枢神经系统受累可损伤认知功能，累及胃肠道可出现腹泻。

体格检查

体格检查无特异性表现，可出现发热、呼吸急促和心动过速。胸部检查常无殊，偶可闻及轻微爆裂音。儿童可表现为发绀。肺外表现少见，但晚期AIDS可出现系统性感染症状。

单侧呼吸音减少可能是气胸表现。胸膜性胸痛可能是气胸的症状，在PCP无气胸患者中少见。

检查

临床症状怀疑PCP，且胸部X线符合PCP表现，胸部X线显示两肺轻度网状样间质浸润[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 胸部X线显示两肺轻度网状样间质浸润图片由Matthew Gingo（UPMC）提供 [Citation ends].胸部X线表现为两肺严重的间质浸润伴有肺囊肿[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 胸部X线表现为两肺严重的间质浸润伴有肺囊肿图片由Matthew Gingo（UPMC）提供 [Citation ends].进一步诊断可在诱导痰中查找耶氏肺孢子虫。[3][54]支气管肺泡灌洗（BAL）液显微照片示肺孢子虫包囊，Grocott-Gomori氏六胺银改良法染色呈黑色（甲基绿复染）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 支气管肺泡灌洗（BAL）液显微照片示肺孢子虫包囊，Grocott-Gomori氏六胺银改良法染色呈黑色（甲基绿复染）图片由Matthew Gingo（UPMC）提供 [Citation ends].诱导痰检测的敏感性取决于标本质量、应用的染色技术和实验室经验，敏感性约50%-90%。[43][55][56][57][58]

如果诱导痰阴性，可经纤维支气管镜检查支气管肺泡灌洗（BAL）液。HIV阳性患者BAL的敏感率为90%-99%，通常未经纤维支气管镜行活检者可行BAL。[43]通常，如果HIV患者BAL阴性，应考虑其他病因，并暂停治疗。

BAL阴性但临床症状高度怀疑PCP或有其他诊断依据，可行纤维支气管镜活检证实。纤维支气管镜活检的敏感率95%-100%。[43]HIV阴性的患者由于BAL敏感性低，往往需经纤维支气管镜活检确认诊断。纤维支气管镜活检可出现严重并发症，如出血和气胸。HIV阳性患者行纤维支气管镜活检气胸发生率约9%，其中5%的患者需要插入胸腔引流管。[59]

如果临床高度怀疑PCP且之前检查无法确定病因，可行开放性肺活检明确PCP或其他疾病是否存在。

血清LDH的升高（大于220IU/L）具有诊断价值并与预后相关，LDH越高，死亡率越高。[60]可行动脉血气检查是否存在肺泡-动脉(A-a)氧分压差的提高。

患者有PCP的临床表现但无胸片的改变或胸片正常，应该做胸部高分辨率扫描CT，或通过测定一氧化碳扩散功能检测肺功能。如果胸部高分辨率扫描CT显示毛玻璃样变，胸部CT扫描显示两肺间质性浸润和肺囊肿，这是典型的卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)表现[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 胸部CT扫描显示两肺间质性浸润和肺囊肿，这是典型的卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)表现图片由Matthew Gingo（UPMC）提供 [Citation ends].或一氧化碳扩散功能测试是减少的，可进一步行痰诱导检查，如果痰诱导阴性，可行BAL。 尽管CT显示毛玻璃样变或一氧化碳扩散功能测试降低对诊断具有敏感性，但并不是PCP的特异性检查。[61][62][63]如果诱导痰和BAL阴性，应考虑存在其他病因，并行相应的检查以确诊。如果所有诊断标本耶氏肺孢子虫检查都是阴性，那么患者不符合PCP诊断，应对患者继续观察，并考虑其他病因。根据不同的临床情况进行下一步检查。

PCP诊断不排除二次感染及合并感染。患者在不同的情况下可有相似的临床表现，因此在显微镜下确诊PCP是最可信的方法，临床症状提示PCP时可行经验性治疗，特别是在无法进行诱导痰和BAL检查的地方。

通常通过染色识别痰液或 BAL（支气管肺泡灌洗）液中的金罗维氏肺囊虫，如甲苯胺蓝、吉姆萨染色、D-F 和环六亚甲基四胺银染色。支气管肺泡灌洗（BAL）液显微照片示肺孢子虫包囊，Grocott-Gomori氏六胺银改良法染色呈黑色（甲基绿复染）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 支气管肺泡灌洗（BAL）液显微照片示肺孢子虫包囊，Grocott-Gomori氏六胺银改良法染色呈黑色（甲基绿复染）图片由Matthew Gingo（UPMC）提供 [Citation ends].也可以使用具有更高敏感性的免疫荧光检测（直接荧光抗原检测）。[64]经支气管活检和BAL可提高诊断率。[65]

其他检测方法，如PCR，实时荧光PCR，逆转录聚合酶联反应，可以检测低水平的耶氏肺孢子虫DNA。以上检测和S-腺苷蛋氨酸的血浆水平可提高PCP的诊断率，但临床上不常使用。PCR较组织化学染色有较高的假阳性率。[66][67][68][69][70][71][72]

检测血清 (1,3)-β-D-葡聚糖（真菌细胞壁的组成元素）对PCP的诊断也有意义。[73][74][75][76][77]有研究显示 PCP 患者血清 (1,3)-β-D-葡聚糖水平明显升高，但在 HIV 阴性 PCP 患者中减少，其水平高低与病情严重性和治疗反应无关联。[78]一项研究 (1,3)-β-D-葡聚糖对不同 PCP 人群（HIV 感染和无 HIV 感染）诊断价值的 meta 分析显示，(1,3)-β-D-葡聚糖在诊断方面的混合灵敏度和特异性分别为 96% 和 84%。[79]最近的一项 meta 分析显示，在 HIV 感染患者中血清 (1,3)-β-D-葡聚糖水平的敏感性 (92%) 和特异性 (78%) 相似；但是，在非 HIV 感染患者中的敏感性和特异性低，分别为 85% 和 73%。一项纳入HIV感染人数最多的研究中（n=282），69%患有PCP，其敏感性和特异性分别为92%和65%。[80]此外，在一项包括159位AIDS患者研究中，每位患者至少有一种呼吸道症状，其中139位患有PCP，β-葡聚糖的敏感性和特异性（≥80 ng/ml）分别为92.8%和75.0%。[81]当无法进行其他敏感性更强的试验时，(1,3)-β-D-葡聚糖的敏感性可能有助于排除 PCP，但其特异性不高，因为 (1,3)-β-D-葡聚糖也可在其他真菌感染中检测出来，其并不是肺孢子虫的特异蛋白，在非 HIV 感染者中的可靠性可能更差。

卡氏肺孢子虫肺炎诊断流程；支气管肺泡灌洗（BAL）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 卡氏肺孢子虫肺炎诊断流程；支气管肺泡灌洗（BAL）Matthew Gingo，改编自辛格，HIV临床手册，2003 [Citation ends].

使用此内容应接受我们的免责声明。