BMJ Best Practice

鉴别诊断

疾病
体征 / 症状
检查
体征/症状

症状比卡氏肺孢子肺炎(PCP)发生得更快、更急。

细菌性肺炎患者常有局灶性肺部表现、脓痰、胸痛。

检查

胸部X线典型表现是局灶性节段分布或大叶性分布的肺泡实变。

CD4细胞无论多少都可发生细菌性肺炎。

血液和痰液培养可能有助于确定病原

病原体最常见的是肺炎链球菌

支气管肺泡灌洗(BAL)、痰液或组织病理学检查耶氏肺孢子虫阴性。

体征/症状

患者通常有去加利福尼亚、亚利桑那、新墨西哥、南-西德克萨斯州或犹他州和内华达州的南部的旅行史。

通常出现的流感样综合征,胸部疼痛和呼吸困难

可能会有皮肤结节性红斑或多形性红斑。

检查

球孢子菌病可通过血清学检测、皮肤测试和相应标本培养阳性确定,组织病理学检查在组织标本中可见典型的小球。[85]

胸部X线可显示类似PCP的间质性肺炎表现,但可有单个或多个结节、薄壁空洞、肺门或纵隔淋巴结肿大。[85]

体征/症状

表现可以类似。CMV肺炎通常表现为干咳,肺部检查无明显异常。[86]

HIV阴性患者CMV肺炎较HIV阳性常见。

检查

巨细胞病毒肺炎是通常与巨细胞病毒毒血症相关联。诊断试验包括:病毒培养、血清学、PP65抗原血症检测、组织病理学改变和核酸扩增和检测系统,最常见是聚合酶链反应(PCR)。

组织活检进行组织学检查示CMV阳性,可提示浸润性疾病。[86]

体征/症状

患者可出现发热和全身不适数周,也可能有体重下降。

体检可有肝肿大、脾肿大和淋巴结广泛肿大。对一些散发的病例,患者可以出现败血症、低血压、弥散性血管内凝血、急性呼吸窘迫综合征、肝衰竭或肾功能衰竭。

PCP很少涉及肺外,但组织胞浆菌病不同,可出现皮肤表现、累及神经和胃肠,还可出现肾上腺皮质功能不全。[87]

检查

标本中培养出病原体可确诊,但可能需要长达4周。

免疫功能能低下的患者可能无法产生抗体,因此其血清学检测受限。从相应的样本中检测抗原是一种快速敏感的方法,但芽生菌病附球孢子菌,和马尔尼菲青霉感染可出现假阳性。

真菌染色快速但不敏感。[87]

体征/症状

症状包括呼吸困难、疲劳、气喘、咯血。

可能存在大量胸腔积液。[88]

常伴皮肤病变。

检查

胸部高分辨率计算机断层扫描(HRCT)可示沿支气管分布>1cm的结节。

支气管镜检查显示气道典型的色素性病变。

组织病理学检查可见不典型梭形细胞和血管形成。

卡波西氏肉瘤活检可增加出血风险,一般可不必要做。

淋巴细胞性间质性肺炎

体征/症状

症状包括进行性呼吸困难、干咳和发热。

相比成年人,更常见于HIV阳性的儿童。

检查

HRCT显示间质病变。

CD4细胞无论多少都可发生。

诊断可能需要开胸肺活检,活检组织耶氏肺孢子虫阴性。

体征/症状

肺部MAC在HIV阳性人群中并不常见,多呈肺外表现。

检查

HRCT可显示毛细支气管炎。

CD4细胞计数往往<100个细胞/μl。

血或痰培养鸟分支杆菌阳性。

支气管肺泡灌洗、痰液、组织活检进行组织化学染色示耶氏肺孢子虫阴性。

体征/症状

典型的症状是呼吸困难和疲劳。

发热不典型。

起病隐匿,持续数月到数年。

检查

HRCT表现有助于诊断,HRCT显示纤维化和外周分布异常。这些表现在PCP中不典型。

可能需要开胸肺活检,以提供组织学诊断。

青霉病

体征/症状

马尔尼菲青菌引起。既往罕见,现因AIDS导致发病率增加。在HIV阳性患者中,目前是第三种最常见的机会感染(仅次于肺外结核和隐球菌病),在东南亚地区流行。

通常情况下,患者有到疫区东南亚地区和中国南部的旅行史。

可以呈现皮肤损伤、皮下结节、咯血、贫血、淋巴结肿大和肝肿大。

检查

类似于PCP,影像可有肺部空洞性病变。

通过对临床标本进行真菌鉴定而确诊。

支气管肺泡灌洗、痰液、组织活检进行组织化学染色示耶氏肺孢子虫阴性。

体征/症状

因免疫力不同,表现多变。

HIV阳性患者可与PCP共存。

症状可持续数周至数月。

检查

抗酸杆菌(AFB)染色和呼吸道或其他标本培养,如有阳性结果可明确结核。

支气管肺泡灌洗、痰液、组织活检进行组织化学染色示耶氏肺孢子虫阴性。

体征/症状

军团菌病可有发热伴干咳,肺部症状少见。

被感染的患者也可出现腹泻、心动过缓、腹痛。

检查

嗜肺军团菌是最常见的临床类型。血清学诊断检测急性期IgG、IgM或IgA滴度。AST和ALT可能会升高。

体征/症状

引起肺部和神经病变、播散性病变和带蒂皮肤病变。

较PCP,中枢神经系统表现多提示隐球菌病。

检查

外周组织和脑脊液隐球菌血清学检查具有敏感性和特异性。

支气管肺泡灌洗、痰液、组织活检进行组织化学染色示耶氏肺孢子虫阴性。

体征/症状

芽生菌是土壤中的真菌生物,引起北美地区特有的皮炎。

可有受感染的狗或猫接触史。

可有发热和肺炎的全身症状。

皮肤病变广泛,溃疡周边有典型的脓疱。

检查

痰或组织中芽生真菌生物的特征经细胞学和组织学检查区分。

支气管肺泡灌洗、痰液、组织活检进行组织化学染色示耶氏肺孢子虫阴性。

体征/症状

症状可与PCP相似,但有系统性累及表现,包括皮肤结节。

检查

胸部X线片显示双侧肺门淋巴结肿大。

肺活检提示肉芽肿性组织。

体征/症状

呼吸道感染主要发生在儿童和年轻成人,多见于人口密集群体,如寄宿学校、学院和军事基地。

夏末或秋季发病率相对增加,每隔3-5年发生一次流行。

检查

对鼻咽分泌物、痰、咽拭子进行肺炎支原体病原学检测和培养,但目前尚未广泛开展。

在恢复期,支原体特异性Ig血清滴度上升。滴度变化幅度取决于应用的商业化测量方法。

体征/症状

可有深静脉血栓形成史。

症状包括胸痛和呼吸困难。

可出现晕厥。

症状包括呼吸急促(呼吸频率>16次/分),发热>37.8°C(100°F),心率增加(>100次/分)。

检查

排除/确诊的方式包括D-二聚体、胸部多层螺旋计算机体层摄影(MDCT),V/Q扫描和肺动脉造影。

体征/症状

症状和体征可能类似于PCP抗生素治疗无效。

检查

鼻咽病毒培养阳性。

白细胞中淋巴细胞相对增多。

体征/症状

症状和体征可能类似于PCP

抗生素治疗无效。

检查

流感病毒血清学或培养可阳性。

体征/症状

有误吸,吸入性损伤,急性胰腺炎,创伤,烧伤,肺挫伤,输血相关性肺损伤,体外循环,脂肪栓塞,弥散性血管内凝血和药物过量的病史。

在体格检查中,ARDS患者有急性低氧性呼吸衰竭,需要高浓度的吸氧和/或PEEP维持氧饱和度>90%。

肺部检查可闻及基底部或弥漫性啰音。

ARDS可使PCP恶化,也可与其共存。

检查

对潜在的感染、胰腺炎可进行血、痰、尿培养和脂肪酶检测。

怀疑肺炎或没有明确诱因导致ARDS的患者推荐BAL或支气管吸出物。BAL可对耶氏肺孢子虫进行检测。

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