BMJ Best Practice

治疗步骤

所有卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）患者均需抗生素治疗，但治疗方案根据病情严重程度而定。[89]成人和儿童卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）的严重程度分级如下：

  • 轻度到中度PCP：室内空气状态下，当PO2≥70mmHg或肺泡-动脉(A-a)氧分压差≤35mmHg。

  • 中度到重度的PCP：室内空气状态下，当PO2＜70mmHg或肺泡-动脉(A-a)氧分压差＞35mmHg。

最常接受PCP治疗的患者：

  • HIV阳性的成人或青少年。

  • HIV阴性的成人或青少年，但存在免疫功能低下。

  • HIV阳性或存在HIV感染风险的儿童。

治疗PCP的疗程：HIV阳性患者21天，其他患者14-21天。

成人或青少年：HIV阳性

当怀疑PCP时，即使无明确诊断，也应立即启动治疗。如果可能应明确病因，因为可能存在表现类似的其他机会感染。[43]治疗后，痰液、体液、组织中仍有可能存在病原体。

轻度到中度PCP

  • 室内空气状态下，当PO2≥70mmHg或肺泡-动脉(A-a)氧分压差≤35mmHg。

  • 治疗选择静脉注射或口服甲氧苄啶/磺胺甲恶唑（TMP/SMX）。[43][90][91]证据 A不良反应常见于HIV阳性患者。

  • 无法耐受TMP/SMX、无法给予支持治疗和治疗失败的患者可进行替代治疗。由于患者的症状和体征常在治疗3-5天内恶化，因此如果患者临床症状在治疗4-8天恶化认为是治疗失败。

  • 替代治疗包括氨苯砜加甲氧苄氨嘧啶，证据 B克林霉素加伯氨喹啉证据 A或阿托伐醌。证据 A在使用伯氨喹或氨苯砜之前，如有可能，所有患者都应检查葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）是否缺乏。阿托伐醌不应与利福平或利福布丁联合使用。[92]

  • PCP疗程推荐为21天。[43]

中度至重度PCP

  • 室内空气状态下，当PO2＜70mmHg或肺泡-动脉(A-a)氧分压差＞35mmHg。

  • 患者临床检查出现呼吸功能不全症状，如气促、发绀、心动过速、使用辅助呼吸肌或出现血流动力学改变，应立即送入医院，如果需要进行侵入性或非侵入性机械通气要考虑送入ICU。

  • 治疗选择静脉TMP/SMX联合皮质类固醇。[93][94][95][96][97][98][99]临床证据表明，在这些患者中应用糖皮质激素辅助治疗有助于减少1-3个月死亡率和机械通气的使用。[99]短疗程的治疗通常不会导致明显的免疫功能低下。

  • 无法耐受TMP/SMX、无法给予支持治疗和治疗失败的患者可进行替代治疗。由于患者的症状和体征常在治疗3-5天内恶化，因此如果患者临床症状在治疗4-8天恶化认为是治疗失败。

  • 替代治疗方案包括克林霉素加伯氨喹啉，证据 A或静脉注射喷他脒证据 B，都需要加激素辅助治疗。喷他脒较克林霉素加伯氨喹联合治疗更有效，但患者对后者的耐受性一般更好。一些证据表明，联合克林霉素和伯氨喹可能是最有效的挽救疗法，但尚未在经历 TMP/SMX 治疗失败患者的前瞻性临床试验中获得证实。[43]在使用伯氨喹之前，如有可能，所有患者都应检查葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）是否缺乏。三甲曲沙曾用作抢救治疗，但现已不再使用。

  • PCP疗程推荐为21天。[43]

已感染HIV或存在感染风险的儿童

所有可疑的儿童PCP患者都应立即接受检查和治疗。

轻度到中度PCP

  • 室内空气状态下，当PO2≥70mmHg或肺泡-动脉(A-a)氧分压差≤35mmHg。

  • 抗生素首选静脉注射或口服TMP/SMX。

  • 如果儿童不能耐受TMP/SMX或治疗5-7后临床治疗失败，可选用二线治疗方案，包括静脉注射喷他脒、阿托伐醌、氨苯砜加甲氧苄氨嘧啶或伯氨喹加克林霉素。[42]在使用伯氨喹或氨苯砜之前，如有可能，所有患者都应检查葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）是否缺乏。

  • PCP疗程推荐为21天。

中度至重度PCP

  • 室内空气状态下，当PO2＜70mmHg或肺泡-动脉(A-a)氧分压差＞35mmHg。

  • 儿童应住院，可能需要转入ICU并进行机械通气。

  • 中度至重度患者首选治疗是TMP/SMX联和皮质类固醇。

  • 无法耐受TMP/SMX、无法给予支持治疗和治疗失败的患者可进行替代治疗。

  • PCP疗程推荐为21天。

应当指出的是，PCP很少HIV阴性或免疫功能低下的儿童，目前没有针对此类患者的治疗指南。

成人或青少年：HIV阴性，但免疫功能低下

HIV阴性患者发生PCP首选治疗也是TMP/SMX或静脉注射喷他脒。替代治疗类似于HIV阳性患者。[89]

与HIV阳性患者相比，TMP/SMX不良反应在HIV阴性患者较少。[100]HIV阴性PCP患者使用糖皮质激素辅助治疗一直存在争议，一项回顾性报告显示免疫抑制成人患者随着糖皮质激素应用增加，其恢复也更快。[21]

HIV阴性患者治疗疗程为14-21天。[20][100]

一级预防

无PCP临床症状和体征，但HIV阳性、存在HIV感染风险或免疫功能低下的患者，是否需要进行PCP一级预防依赖于临床特点。

成人或青少年：HIV阳性

  • 以下HIV阳性患者虽然无PCP的症状和体征，仍需要进行一级预防：[43]

    • CD4细胞计数＜200个细胞/μl

    • 有口咽部念珠菌患病史

    • CD4细胞百分比＜14%

    • 有AIDS界定疾病史

    • CD4细胞计数大于200个细胞/μl，但小于250个细胞/μl的患者无法每1-3个月进行CD4细胞监测。

  • 甲氧苄啶/磺胺二甲恶唑可选为预防性用药，没有禁忌证。证据 C无法耐受甲氧苄啶/磺胺二甲恶唑，其他选择有氨苯砜、氨苯砜加乙胺嘧啶、阿托伐醌、阿托伐醌加乙胺嘧啶或雾化喷他脒。

  • 当患者免疫重建时和连续3个月的CD4细胞计数超过200个细胞/μl要暂停卡氏肺孢子虫肺炎的一级预防。[43]当某些患者服用抗逆转录病毒药物治疗后处于病毒载量抑制期和CD4细胞计数100-200个细胞/μl时，要暂停PCP的一级预防，但这并不被推荐。[44]尽管免疫重建，但对于仍有发生PCP危险的患者应在生活中继续进行预防。

已感染HIV或存在感染风险的儿童

  • 无临床症状或体征的PCP儿童进行一级预防的指征：

    • 1-12个月的HIV阳性或HIV暂不能明确的婴儿

    • 1-5周岁HIV阳性儿童，其CD4细胞计数＜500个细胞/μl或CD4细胞百分比＜15%

    • 6-12周岁HIV阳性儿童，其CD4细胞计数＜200个细胞/μl或CD4细胞百分比＜15%[42]

    • 1-12个月的婴儿HIV阴性，但免疫功能低下，这类人群虽然少见，却需要进行一级预防。

  • 甲氧苄啶/磺胺二甲恶唑可选为预防性用药，没有禁忌证。无法耐受甲氧苄啶/磺胺二甲恶唑，其他选择有氨苯砜、阿托伐醌或雾化喷他脒。

  • 母亲HIV阳性的新生儿在出生4-6周内需要进行TMP/SMX预防治疗，直至确定其不会感染HIV。出生时已感染HIV的婴儿需要在其出生一年内接受治疗直至其CD4细胞计数达到该年龄阶段的正常范围。

成人或青少年：HIV阴性，但免疫功能低下

  • 以下无PCP感染临床症状或体征的HIV阴性患者需要进行一级预防：

    • 血液系统恶性肿瘤

    • 骨髓移植

    • 实质脏器移植

    • 炎症性疾病患者，接受糖皮质激素泼尼松（强的松）每日至少16-20mg治疗，疗程超过1个月。[22][45]

  • 这组患者的预防治疗没有指导标准。TMP/SMX是最好的一线抗生素，无法耐受TMP/SMX的患者可进行雾化喷他脒或口服氨苯砜。

二级预防

PCP患者中已经接受治疗或无症状者需要进行二级预防，治疗方案与一级预防每组患者相同。

HIV阳性患者感染PCP时需要进行二级预防，应与PCP治疗同时进行，并在治疗停止后仍继续预防，当进行抗逆转录病毒疗法重建免疫时，可暂停二级预防。[42][43][101]

当患者免疫重建且CD4细胞计数连续3个月超过200个细胞/μl时，可停止二级预防。尽管免疫重建，但对于仍有发生PCP危险的患者应在生活中继续进行预防。

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