BMJ Best Practice

诊断步骤

重症肌无力(MG) 可发生于所有的种族和性别的人群。[19] 最常影响青年女性（40 岁以下）和老年男性（60 岁以上），但该疾病可发生在任何年龄。在回顾患者病史和典型体格检查结果后，根据临床和血清学检查，可诊断 MG。如果血清学检测结果无明显异常，应进行临床神经生理学检测。肺功能试验可有助于预测是否危害到呼吸，并因此避免肌无力危象。

病史

典型特征是具有特征性分布的骨骼肌无力和疲乏。该疾病通常表现为 3 种不同形式中的一种：眼肌型、口咽型或全身型。MG 患者可能诉有许多症状，包括眼睑下垂、复视、构音障碍（语言障碍）、吞咽困难（难以吞咽）、面瘫、四肢近端无力和呼吸短促，具体取决于主要的初始类型。典型地表现为在活动（疲乏）时四肢无力恶化，而在休息时症状改善，而且其波动呈现昼夜变化（在早晨症状轻于晚间）。在相对少见的情况下，患者可能主要或仅表现为肢体无力（有时称为肢带型重症肌无力）。

体格检查

通常按功能和部位来对 MG 的临床严重性进行分级。[2][56][57]

易疲劳的肌无力可为局部性或全身性，累及眼睑、眼外肌肉、面部、口咽、颈部、呼吸肌和四肢。大部分患者早期可有眼睑下垂和复视。[19] 通过要求患者上视，并记录至出现眼睑下垂的时间，来检查眼睑下垂时间（正常情况下超过 3 分钟）。向上牵拉上睑可能引发对侧上睑下垂。使用冰袋冷敷眼睑至少 2 分钟可使超过 95% MG 患者的上睑下垂得到改善，但可能不能改善严重的上睑下垂。[58] 50%-60% 的单纯眼部症状患者将进展为全身型疾病，而且绝大多数会在最初 1 至 2 年内出现。[20]重症肌无力患者左上眼睑下垂[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 重症肌无力患者左上眼睑下垂Foroozan R, Sambursky R Ocular myasthenia gravis and inflammatory bowel disease: a case report and literature review Br J Ophthalmol. 2003;87:1186-7 [Citation ends].

当面部和口咽肌肉受累时，可能出现特征性的僵笑、苦笑或鼻音，以及咀嚼与吞咽困难。

四肢检查显示近端肌肉无力、疲乏。通过要求患者伸展其手臂，来检查手臂外展时间（正常应超过 3 分钟）。

应该不会出现明显的肌肉萎缩（除了携带肌肉特异性受体酪氨酸激酶 [MuSK] 抗体的 MG 亚类型患者），且反射正常。感觉完好且不存在自主神经功能障碍。在肌无力危象的情况下，存在严重的呼吸系统损害和/或延髓受累。

MuSK 相关 MG 特征与非 MuSK 相关MG 特征的比较

MuSK 相关 MG 表现为 3 种主要表型。

  • 严重面咽部无力，在长期疾病时受累肌肉萎缩。

  • 显著颈部和呼吸肌无力，频繁进展至危象。在一项病例系列研究中，46% 的 MuSK 相关 MG 患者进展至危象，相比而言，血清反应阴性的 MG 患者仅有 7.3% 进展至危象。[59]

  • 临床特征难以与非 MuSK 相关 MG 区分。[3]

以下临床特征有助于区分 MuSK MG 与非 MuSK MG：

  • 眼部特征不常见，但可能出现。

  • 通过临床查体和磁共振成像 (magnetic resonance imaging, MRI) 可发现面部和舌萎缩。

  • 四肢无力为轻度。

  • 显著的颈部和呼吸肌无力患者的面部和四肢肌肉电诊断检查结果可能正常；为了确诊，需要对所累及肌肉进行检查。

  • 无力往往更加严重；23% 的患者发展为危象，而 85% 的患者在一次临床经历过程中就达到美国重症肌无力基金会 (MGFA) 最高级别的肌无力，即 III 级及以上的肌无力。[3]

  • 胆碱酯酶抑制剂治疗的临床效果差。[3]

LRP4 和聚集蛋白相关 MG 的特征

有报告称，有 LRP4 抗体的 MG 患者的 MG 为轻度至中度，与一些有乙酰胆碱受体 (AChR) 抗体的患者相似。[10][44][60] 尽管这些研究的规模比首次报告 LRP4 抗体的原始小型研究要大，但需要更大的数量，以充分了解有 LRP4 以及有聚集蛋白患者的临床表型、发病年龄模式以及性别、种族/人种方面的差异。

皮层肌动蛋白相关 MG 的特征

总体而言，少量有皮层肌动蛋白抗体但未检测出 AChR 或 MuSK 抗体的患者的病情为轻度至中度（包括眼肌型 MG），与在 AChR 相关 MG 患者中所见的模式类似。[10] 目前我们还不知道这些患者是否也有针对 LRP4、聚集蛋白、胶原 Q 或 AChR 的抗体（仅可通过基于细胞聚集 AChR 技术证实的）。

检查概述

MG 是一种临床诊断，受到血清学和电生理学检查结果的支持。在疾病初期，所有患者均应接受血清学检测。

  • AChR 抗体检测：在 80% 至 90% 的全身型重症肌无力 (MG) 患者和 50% 的眼肌型 MG 患者中检测出了 AChR 抗体，对于这两种病例，其特异性均为 99%。[58] 绝对滴度与 MG 疾病严重程度并无关联，但一些研究显示高水平的调节性 AChR 抗体与严重程度有关联。一种基于细胞 AChR 抗体检测方法使用聚集受体来识别 MG 患者，总体而言，这些患者与采用 AChR 检测识别出的患者类似，不过在青春期前发病的比例较高。[61] 如果 AChR 的标准检测结果为阴性，则进行抗肌肉特异性酪氨酸激酶 (MuSK) 血清学检测。

  • MuSK 抗体检测：可在高达 70% 的 AChR 血清反应阴性的全身型 MG 患者中检测出 MuSK 抗体。[3][52] 在美国，该抗体在黑人人群中常见；血清反应阴性的全身型 MG 黑人女性患者中有 70% 携带 MuSK 抗体。[3] 基于细胞检测可能增加阳性结果的百分比。[21]

  • 抗横纹肌（抗肌联蛋白和抗兰尼碱）受体抗体检测：不常规对所有患者行此检查，除“老年发病”患者以外，这些抗体在无胸腺瘤的患者中罕见。[62] 在胸腺瘤合并 MG 的患者中，75% 至 95% 的患者被检测出这些抗体。这些抗体的存在可能提示胸腺瘤的复发。[63]

  • LRP4 抗体、聚集蛋白抗体和皮层肌动蛋白抗体的检测尚未广泛普及，此时尚不清楚，这些抗体对识别 MG 的特异性如何。不过在肌病患者中可见皮层肌动蛋白抗体，这表明抗皮层肌动蛋白抗体检测作为一种诊断性检测可能没有帮助。[14][16]

如果血清学测定结果不显著，那么应进行电生理学检查。

  • 低频重复神经电刺激 (repetitive nerve stimulation, RNS) 应显示递减。在这一过程中，电刺激传送至神经，通过肌肉表面的电极记录动作电位。[58] 短暂运动后递减幅度较基线有所改善（运动后易化）以及运动后 2-3 分钟递减幅度增加（运动后耗竭）是典型的电诊断学特征。该方法对识别全身型 MG 的敏感度为 79%，识别眼肌型的敏感度 50%，而特异度为 97%。有人建议将递减 7%-8% 作为面部肌肉的临界值。[64] 增加检测肌肉数量可能提高发现显著递减的几率。[65] 如果 RNS 为阴性或不确定，那么建议进行单纤维 EMG (single-fibre EMG, SFEMG)。

  • SFEMG 检测同一运动轴突支配的 2 根或多根相邻肌肉纤维之间神经肌肉接头 (NMJ) 的传导。SFEMG 可能会显示运动单位潜伏期变异性增加（颤动）或肌肉纤维内 NMJ 传导彻底失败（阻滞）。进行面部肌肉检查时，86% 至 92% 的眼肌型 MG 患者检查结果为阳性，特异度为 70% 至 96%。据报告，在全身型 MG 患者中，特异度和敏感度高达 98%。

所有新诊断的患者应接受胸部 CT 扫描，以发现胸腺瘤（见于约 15% 的 MG 患者）或胸腺增生（见于 75% 的 MG 患者）。常规行 MRI 价格昂贵，不能提供额外益处。报告称，新一代的 MRI 技术可能识别出滤泡性增生的生发中心，并将其与正常胸腺区分。[66][67] 腾喜龙（又名依酚氯铵）检查主要有历史价值，但偶尔可被神经眼科医生用于评估眼肌麻痹和/或孤立的眼睑下垂。很少使用注射用吡啶斯的明或新斯的明联合阿托品来减少副作用。把对口服吡啶斯的明的临床反应（尤其对于肢体无力）作为诊断性检查可能会有误导性。“冰袋试验”适用于有明显睑下垂的患者，结果呈明确的阳性。将冰袋放置在有睑下垂的眼睛上，最多 5 分钟，睑下垂改善程度应 >5 mm。[68]CT 显示前纵隔肿块[Figure caption and citation for the preceding image starts]: CT 显示前纵隔肿块Hamid UI, Jones JM. Mediastinal mass. BMJ Case Reports 2010; doi:10.1136/bcr.11.2009.2471 [Citation ends].

肌无力危象

这是 MG 的一种并发症，并且是一种医疗紧急情况，依据恶化需要机械通气来确定。机械通气的适应证包括用力肺活量 (forced vital capacity, FVC) 15 mL/kg 或以下（正常 ≥60 mL/kg）和吸气负压 (negative inspiratory force, NIF) 20 cm H2O 或以下（正常 ≥70 cm H2O）。进行一系列 FVC 和 NIF 测量。医师不应等待异常动脉血气 (ABG) 的出现，因为这在临床失代偿后的病程晚期才会出现。应总是加以临床判断，如果有需要，应以其取代呼吸参数。[69] 危象的危险因素包括对药物治疗的不依从性、加用的共病治疗药物可能阻碍神经肌肉传递，以及合并感染（尤其是呼吸感染）。[69] 感染、误吸、药物（包括大剂量皮质类固醇）、手术、使用了禁用于或相对禁用于 MG 的药物、未能依从药物治疗、使用检查点抑制剂进行癌症治疗[55] 或外伤可能会诱发 MG 危象。应采取适当措施来消除诱发因素。口咽肌无力也可促使呼吸衰竭发生。保持高度的临床怀疑是必要的，因为患者最初可能看来病情稳定。[20][70] 老年患者以及有其他自身免疫性疾病的患者肌无力危象的发生率增加。[71]

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