BMJ Best Practice

鉴别诊断

常见

病史
查体
首要检查
其他检查

冠状动脉疾病 (CAD) 史；冠状动脉疾病的危险因素（高龄、男性、高血压、糖尿病、肥胖、高脂血症）；胸痛、心悸、呼吸困难、虚弱、头晕

苍白、发汗；可能出现低血压；可能存在心动过缓或心动过速；可闻及 S3 或 S4；如果下壁心肌梗死 (MI) 导致右心室衰竭，可发生颈静脉怒张；充血性心力衰竭 (CHF) 体征，例如外周水肿和双肺底啰音。

  • 心电图 (ECG): ST 段抬高或压低、动态 T 波改变、新发左束支传导阻滞
  • 心肌酶: 在 ST 抬高型心肌梗死 (STEMI) 和非 ST 抬高型心肌梗死 (NSTEMI) 时升高；在不稳定型心绞痛时不升高
  • 胸部 X 线检查: 肺泡标记增多；心脏扩大症 更多
  • 超声心动图: 室壁运动异常，射血分数降低
  • 冠状动脉造影: 冠脉动脉畸形；STEMI；冠状动脉严重闭塞；NSTEMI 和不稳定型心绞痛：冠状动脉狭窄的证据

新发或陈旧性心肌梗死 (MI)、冠状动脉疾病史、既往心脏停搏病史、二尖瓣或主动脉瓣狭窄或结构性心脏病史；猝死家族史；可能在仰卧位或用力时出现；没有或有短暂的心悸和头晕目眩等晕厥前驱症状（＜5 秒）；过去 6 个月内进行瓣膜置换术

发病时可能无症状，相关体格检查无明显发现；或伴有低血氧症、肺罗音、颈静脉扩张和低血压

  • 心电图 (ECG): Q 波或陈旧性心梗体征；QT 间期延长；如为沃-帕-怀综合征，则出现 δ 波
  • 心肌酶: 正常，除非与心肌梗死有关
  • 胸部 X 线检查: 肺泡标记物增多，心脏扩大症 更多
  • 超声心动图: 肥厚性心肌病、心脏瓣膜疾病、低射血分数
  • 外部心电检测（例如动态心电图）或住院遥测: 多形性室性早搏复合征、成对室性早搏，非持续性室性心动过速 (VT)；有症状的心律失常
  • 植入式心脏监测器: 多形性室性早搏复合征、成对室性早搏，非持续性室性心动过速；有症状的心律失常
  • 运动试验: 运动性心律失常；先天性长 QT 综合征；儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速
  • 电生理学研究: 单形室性心动过速诱导
  • 冠状动脉造影: 冠状动脉阻塞、先天性畸形、瓣膜异常、冠状动脉畸形 更多

高龄；冠状动脉疾病或结构性心脏病病史；使用导致房室 (AV) 传导阻滞的药物（例如 β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、胺碘酮）；头晕；疲乏；先兆晕厥

心动过缓；不规则的脉搏；颈静脉搏动大炮 A 波（如为三度阻滞）

  • 心电图 (ECG): 一度、二度或三度阻滞 更多
  • 外部心电检测（例如动态心电图）或住院遥测: 短暂性房室传导阻滞、窦性停搏
  • 植入式心脏监测器: 短暂性房室传导阻滞、窦性停搏
  • 电生理学研究: 心房-房室束 和 房室束-心室间隔的测定

冠状动脉疾病或结构性心脏病史；可能在仰卧位时发生晕厥；先兆晕厥病史；晕厥前有胸痛、呼吸困难、视力模糊、无力和心悸[6]

脉搏不规则，伴或不伴心室率加快；充血性心力衰竭 (CHF) 体征，例如肺啰音、颈静脉扩张、低血压

  • 心电图 (ECG): 完全不规则的 QRS 波节律伴 P 波消失
  • 胸部 X 线检查: 心脏扩大症；肺水肿 更多
  • 心肌酶: 正常，除非有潜在或继发性缺血
  • 外部心电检测（例如动态心电图）或住院遥测: 确定心房纤颤的类型；可能为阵发性
  • 植入式心脏监测器: 确定心房纤颤的类型；可能为阵发性
  • 超声心动图: 心脏瓣膜病；左心房扩张；左心室射血分数降低 更多

心悸、疲劳、呼吸困难、先兆晕厥、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难

肺淤血；S3 奔马律；下肢水肿、颈静脉扩张

  • 胸部 X 线检查: 心脏扩大症；肺水肿
  • 超声心动图: 低射血分数
  • 外部心电检测（例如动态心电图）或住院遥测: 频繁发作的非持续性室性心动过速
  • 脑利钠肽: 升高 更多

头晕、嗜睡、尿量减少；病因史，例如呕吐、腹泻，或利尿剂过度使用

心动过速、低血压、粘膜干燥、皮肤弹性差

  • 仰卧位及站立位血压: 在 3 分钟站立期间，收缩压降低至少 20 mmHg，或舒张压降低至少 10 mmHg
  • 血尿素: 升高
  • 血清肌酐: 可能升高
  • 血清电解质: 可能为高钠血症

窦房结功能障碍

头晕、无力、心悸、呼吸困难、心绞痛

心动过缓；窦性停搏＞3 秒；心率不随 valsalva 动作而变化

  • 心电图 (ECG): 窦性停搏＞3 秒
  • 外部心电检测（例如动态心电图）或住院遥测: 窦性停搏＞3 秒；心动过缓、心动过速-心动过缓综合征 更多
  • 植入式心脏监测器: 窦性停搏＞3 秒；心动过缓、心动过速-心动过缓综合征 更多
  • 电生理学研究: 通过窦房结和窦房传导时间超速抑制测量窦房结恢复时间 更多

劳力性呼吸困难、心绞痛、头晕、晕厥；晚期进展为充血性心力衰竭（呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、外周水肿）

辐射至颈动脉的刺耳收缩期射血杂音，胸骨左缘及下蹲时杂音最响，做 Valsalva 动作时和等长运动时杂音变轻；缓慢增快的脉搏；颈动脉血量低；S4 心音伴收缩期震颤；充血性心力衰竭体征（肺啰音、下肢水肿、颈静脉扩张、肝肿大）

  • 心电图 (ECG): 左心室肥厚 (LVH)；左心室劳损引起的 ST 段压低。
  • 胸部 X 线检查: 心脏扩大症；肺水肿 更多
  • 超声心动图: 评估瓣口面积（狭窄严重程度）；平均房室压力差；LVH；射血分数
  • 心导管检查: 主动脉和左心室压力差；狭窄程度；测量左心室舒张末期容积和收缩末期容积

消化性溃疡病史；阿司匹林或非甾体抗炎药用药史；过量饮酒史；上腹痛；呕血；黑便；头晕

心动过速、低血压、腹部压痛和肌紧张、肠鸣音减少；直肠指检显示黑便或大便潜血阳性

  • 全血细胞计数 (FBC): 低血红蛋白
  • 血液化学检查: 尿素/肌酐比升高
  • 胸部 X 线检查: 膈下游离气体 更多
  • 食管胃十二指肠镜检查: 胃炎、十二指肠炎、消化性溃疡、食管静脉曲张或贲门黏膜撕裂 (Mallory-Weiss tear)

憩室性疾病史；体重下降；便秘；腹痛；直肠出血

心动过速、低血压、腹部压痛和肌紧张、肠鸣音减少；直肠指检显示肿块或大便潜血阳性

  • 全血细胞计数 (FBC): 低血红蛋白
  • 血液化学检查: 尿素/肌酐比升高
  • 结肠镜检查: 憩室病、息肉或肿块引起的出血

反复发作；症状持续时间＞4 年；先兆晕厥史；前驱症状，例如恶心和呕吐；促发原因包括突然暴露于令人不愉快的场景、气味或伤害性刺激，咳嗽、吞咽、排便、排尿、Valsalva 动作（即吹喇叭的动作）、餐后、头部转动或压迫颈动脉窦（例如衣领过紧、剃须）、长时间站立；通常无心脏疾病史

低血压；心动过缓；可能有颈动脉杂音；如果颈动脉敏感性增加：按摩颈动脉窦会导致收缩压下降幅度≥50 mmHg 和/或窦性停搏≥3 秒；对于过去 3 个月内出现短暂性脑缺血发作或卒中的患者或有颈动脉杂音的患者，不应进行颈动脉窦按摩（除非颈动脉多普勒检查能确切排除严重的颈动脉狭窄）。[1]

  • 无初步检查: 临床诊断
  • 倾斜试验: 如果发生晕厥或前驱症状随时间进展，则为阳性 更多

起立、长时间站立或剧烈活动会促发；可能存在自主神经功能障碍的其他特征，例如勃起功能障碍或排尿紊乱；造成低血压的用药史或近期改变药物剂量；帕金森病、糖尿病或 Shy-Drager 综合征病史

患者仰卧及随后站立时测得血压和心率；如果在 3 分钟站立期间收缩压下降 20 mmHg 或舒张压下降 10 mmHg，则为体位性低血压；如果在 5 分钟站立或直立倾斜期间血压未发生明显变化，出现心率增加幅度≥28 次/分，与直立不耐受表现相关，则为体位性心动过速综合征[38]

  • 仰卧位及站立位血压: 在 3 分钟站立期间，收缩压降低至少 20 mmHg，或舒张压降低至少 10 mmHg

与基底动脉偏头痛相关，由先兆症状缓慢发展为意识丧失；枕部头痛与复视、眩晕、耳鸣、视力改变、晕厥相关；与月经周期密切相关

检查中无显著的阳性体征

  • 无初步检查: 临床诊断
  • MRI 和磁共振血管造影术: 应正常。 更多

年龄较轻（＜45 岁）；失去知觉时间＞5 分钟；突然发作或出现短暂先兆（似曾相识感、嗅觉、味觉、视觉异常）；事件发作后出现定向障碍和困倦；大小便失禁；强直性阵挛性运动

咬舌，特别是侧向时，惊厥性发作特异性很高；[2] 定向障碍

  • 电解质和葡萄糖: 低钠、钙、镁或葡萄糖
  • 脑电图 (EEG): 癫痫样放电 更多
  • 头部 CT 或 MRI: 结构异常，例如肿瘤 更多
  • 腰椎穿刺术：: 白细胞计数升高；培养结果阳性；病毒研究 （单纯性疱疹病毒） 更多

罕见

病史
查体
首要检查
其他检查

先兆晕厥、心悸、头晕目眩；复发性心动过速/室上性心动过速病史；心源性猝死家族史

发汗、心动过速

  • 心电图 (ECG): PR 间期＜0.12 秒；宽 QRS 波群＞0.12 秒，伴 δ 波；继发性 ST-T 波变化[30]
  • 电生理学研究: 心脏旁路显示

基础病因，例如心肌梗死 (MI)、主动脉夹层或外伤；可能由心包炎或罕见情况下由甲状腺功能减退症引起且病情隐匿；头晕；呼吸困难；疲劳

低血压、颈静脉怒张、心音低沉；奇脉（吸气时动脉血压下降幅度≥10 mmHg）

  • 心电图 (ECG): QRS 波低电压；其他的变化取决于潜在的原因，例如，急性心梗中的 ST 段升高或心包炎中的非特异性 ST 段变化
  • 胸部 X 线检查: 球形心脏（如有大量积液）
  • 超声心动图: 心包积液引起大血管和心室的压缩

胸背疼痛、自然撕裂；结缔组织疾病史，例如 Ehlers-Danlos 综合征或马凡综合征

低血压；双臂脉搏或血压不等；急性肺水肿；局灶性神经系统体征，无力、构音障碍，如果累及颈动脉则有颅神经功能缺损

  • 心电图 (ECG): ST 段和 T 波缺血性变化 更多
  • 胸部 X 线检查: 纵隔增宽
  • 经食管超声心动图: 升主动脉或降主动脉中的假腔或皮瓣；新主动脉瓣反流或心包填塞
  • 胸部造影 CT 扫描: 升主动脉或降主动脉中的假腔或皮瓣

头晕、气短、胸膜炎性胸痛；血栓栓塞疾病的危险因素，如血栓栓塞病史、最近四肢创伤、长期固定不动、使用避孕药，或潜在的恶性肿瘤

心动过速；呼吸急促；低血压；P2 音亮；颈静脉扩张；右心室提升

  • 心电图 (ECG): 窦性心动过速；心电图存在S1、Q3和T3 更多
  • D-二聚体: 如果呈阳性，为非特异性；如果呈阴性，则排除肺栓塞。 更多
  • 胸部 X 线检查: 在肺血管段灌注减少（Westermark 征候）；存在胸腔积液
  • CT 肺血管造影术: 肺循环血栓的鉴别
  • V/Q 扫描: 换气/灌注失调
  • 动脉血气: 缺氧
  • 肺血管造影术: 肺循环血栓的鉴别 更多

腹部和背部疼痛

心动过速、低血压、腹部压痛；搏动性腹部包块；肠鸣音减少

  • 全血细胞计数 (FBC): 血红蛋白降低
  • 血液化学检查: 尿素和肌酐升高
  • 腹部超声: 动脉瘤；腔内血栓；腹膜后血肿

Brugada 综合征

东南亚裔；晕厥和癫痫发作病史；年轻时心源性猝死家族史；[36] 自限性室性心动过速 (self-terminating ventricular tachycardia, VT) 的复发；有症状的患者与无症状的患者相比具有更高的猝死风险（有 Brugada 心电图改变的无症状患者事件发生率约为 0.5%）[24]

体格检查结果正常

  • 心电图 (ECG): 右胸导联 ST 段抬高 (V1-V3) 和右束支传导阻滞
  • 电生理学研究: 室性心动过速诱导

晕厥史；心脏骤停；年轻猝死家族史；家庭成员心电图检测发现长 QT 综合征 (LQTS)

检查通常正常；偶尔与并趾相关；其他相关征候包括 Jervell-Lange-Nielsen 综合征（听力受损）和安德森综合征（脊柱侧凸、身材矮小）

  • 心电图 (ECG): QT 间期延长；与心率成反比 更多
  • 外部心电检测（例如动态心电图）或住院遥测: 尖端扭转型室性心动过速发作 更多
  • 植入式心脏监测器: 尖端扭转型室性心动过速发作 更多

年轻；猝死家族史；头晕；呼吸困难；心绞痛；心悸；心力衰竭；先兆晕厥

收缩期射血杂音（未辐射至颈动脉）；做 Valsalva 动作时和等长运动时杂音变响；双重或三重心尖搏动横向位移；由于收缩期二尖瓣前向运动产生的二尖瓣反流全收缩期杂音；S4；充血性心力衰竭体征（肺啰音、下肢水肿、颈静脉扩张、肝肿大）

  • 心电图 (ECG): 心轴左偏；下壁和侧壁导联的Q 波显著
  • 超声心动图: 非对称性间隔肥厚；二尖瓣前叶收缩期前向运动；舒张功能紊乱的逆转 E/A 比；左心房扩大。
  • 心导管检查: 左心室流出道压力升高与梗阻严重程度直接相关；左心室充盈压升高 更多

致心律失常性右室心肌病

常见于年轻人；可能有心脏病或猝死家族史；心悸病史、运动时晕厥

在罕见的隐性形式中，有皮肤改变和羊毛状发；疾病进展时：出现右心室或双心室性心力衰竭体征

  • 心电图 (ECG): ε 波，T 波倒置，局限性 QRS 波增宽
  • 超声心动图: 右心室扩张 (RV)，右心室动脉瘤
  • 心脏磁共振成像: 右心室扩张，可能显示右心室纤维组织（以延迟方式增强）和右心室脂肪 更多
  • 右心室血管造影: 局灶性室壁运动异常，动脉瘤

风湿热病史；劳力性呼吸困难；端坐呼吸；心悸；咯血；为对抗肺动脉，左心房扩大压迫左喉返神经引起声音嘶哑

心房颤动时脉搏不规则；响亮的 S1；杂音；患者左侧卧呼气时清楚听到低沉的舒张期隆隆声；二尖瓣开放音；肺动脉高压时有响亮的 P2；充血性心力衰竭体征（肺啰音、下肢水肿、颈静脉扩张、肝肿大）

  • 心电图 (ECG): 高大 P 波（提示左心房扩大）；完全不规则的脉搏，P 波缺失（如心房纤颤）
  • 胸部 X 线检查: 瓣膜钙化；左心房扩大、肺水肿
  • 超声心动图: 评估瓣口面积和瓣膜压力差（狭窄的严重程度）；左心房扩张

发烧、体重下降、呼吸困难、心悸、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、昏厥前期和头晕、栓塞症状

颈静脉扩张伴显著 a 波；响亮的 S1；舒张早期的肿瘤扑落音

  • 心电图 (ECG): 高大 P 波（提示左心房扩大）
  • 超声心动图: 肿块可视化；左心房肥大
  • 经食管超声心动图: 肿块可视化；左心房肥大 更多
  • 心脏磁共振成像: 肿块可视化

头晕；心悸；呼吸短促；疲劳；可能已知有累及其他器官的结节病

结节病累及的其他器官体征（例如肺部闻及干啰音、无触痛的淋巴结肿大、红眼、皮疹、关节检查时有压痛和疼痛、肝肿大），随着疾病进展：心力衰竭的体征

  • 心电图 (ECG): 非特异性、高度传导阻滞、完全性心脏传导阻滞、室性心律失常、多灶性频发室性期前复合征 (premature ventricular complexes, PVC)
  • 超声心动图: 局部室壁运动异常或室壁变薄或增厚，心室动脉瘤，尤其是室间隔基底段局灶性变薄
  • 胸部 X 线检查: 通常存在相关肺结节病的证据，肺门和/或气管旁淋巴结肿大伴上叶为主的双侧浸润
  • 心脏磁共振成像: 心肌延迟增强，局限性室壁增厚或变薄以及室壁运动异常
  • 外部心电检测（例如动态心电图）或住院遥测: 高度传导阻滞、完全性心脏传导阻滞、室性心律失常、多灶性频发 PVC
  • 植入式心脏监测器: 高度传导阻滞、完全性心脏传导阻滞、室性心律失常、多灶性频发 PVC
  • 电生理学研究: 高度传导阻滞，可诱导的室性心律失常
  • 18F-氟脱氧葡萄糖 (FDG) PET 扫描: 异质心肌 FDG 摄取

锁骨下动脉窃血综合征

上肢运动时手臂通常高于头部，缺血会引起肌肉痉挛；如果手臂运动超过侧支供血能力，椎基底动脉功能障碍可导致头晕、眩晕、复视、晕厥，甚至构音障碍

患侧肱动脉压下降时双臂血压或脉搏测量有差异；运动诱导的症状和锁骨上区的杂音

  • 双功超声检查: 椎动脉逆行血流

闭经；已知妊娠；既往异位妊娠病史；既往输卵管手术史；盆腔炎性疾病；使用宫内避孕器；腹痛；阴道出血

低血压；心动过速；腹部压痛和肌紧张、肠鸣音减少；宫颈举痛；阴道出血

  • 尿妊娠试验: 阳性
  • 全血细胞计数 (FBC): 可有血红蛋白低
  • 经阴道超声: 异位妊娠的可视化；空子宫
  • 血清人绒毛膜促性腺激素 (hCG): 阳性 更多

逐渐发病；伴有意识模糊、焦虑、嗜睡、心悸、困倦；用药史包括胰岛素或磺脲类口服降血糖药

发汗、呼吸急促、震颤

  • 血糖: 低；＜2.5 mmol/L (＜50 mg/dL)
  • C 肽水平: 在胰岛素瘤病例中高；在外源性胰岛素给药情况下正常或偏低
  • 磺脲水平: 在磺脲诱发的低血糖中呈阳性

危及生命的危象，伴晕厥、恶心、呕吐；或隐袭性发病、疲劳、无力、嗜盐症、头晕；自身免疫性疾病史，例如 1 型糖尿病、桥本甲状腺炎或系统性红斑狼疮

低血压和/或直立位低血压；黏膜与皮肤色素沉着；白癜风

  • 电解质: 低钠；高钾
  • 清晨血清皮质醇: 低；80 nmol/L（＜3 μg/dL）
  • 促肾上腺皮质激素刺激试验: 反应差；皮质醇＜500 nmol/L（＜18 μg/dL）
  • 腹部 CT: 肾上腺的可视化检查，可显示肿胀或钙化

与其他脑干缺血症状关联的晕厥（即复视、耳鸣、眩晕或构音障碍）

眼球震颤、共济失调、对侧的疼痛和温度感觉受损、同侧味觉丧失和四肢麻木

  • 磁共振成像 (MRI): 脑干梗死 更多
  • 颈动脉多普勒超声: 椎基底动脉狭窄 更多
  • 脑部 CT: 脑干没有良好的可视化检查；可能有慢性缺血性变化或陈旧梗死的证据 更多
  • 磁共振血管造影术: 椎基底动脉狭窄

精神性假性晕厥

广泛性焦虑症、恐慌症、躯体化障碍、抑郁症可以表现为明显的晕厥，常见于年轻患者；没有已知的心脏问题；复发性晕厥发作频繁[40]

无特异性检查结果

  • 无初步检查: 临床诊断
  • 倾斜试验: 阴性 更多

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