BMJ Best Practice

诊断步骤

无论病情轻重与血浆钾水平，对所有高血压患者都应考虑 PA 诊断。如果存在提示低钾血症的症状（如肌无力、感觉异常、肌肉痉挛、夜尿、多尿和心悸），则这可高度提示患有 PA。然而，由于多数患者的血钾正常，因此患者通常无上述症状。[3][33]其他可能出现的症状或体征通常为非特异性且无助于诊断。这些症状或体征可能包括困倦、注意力难以集中和情绪紊乱，例如易怒、焦虑和抑郁。

与患者进行认真讨论是诊断工作的重要组成部分。应向患者详细解释诊断过程的每个阶段，然后再决定是否进入该阶段。

筛查

由于只有少数（约 20%）PA 患者具有低钾血症，因此将测定血浆钾水平作为筛检手段缺乏敏感性。然而，当存在低钾血症时（尤其是并非因使用利尿剂而诱发时），它可作为该疾病表现的宝贵线索。

醛固酮/肾素比值是最可靠实用的筛检指标，其特异性比肾素测量（其水平几乎总是被抑制）更高，并且其敏感性也比血浆钾或醛固酮水平检测高。该比值升高出现在醛固酮或血浆钾超出正常范围之前。[3][65][66][6][67][68][69][70][71]证据 B然而，也可能会有假阳性和假阴性结果。

  • 饮食限盐、伴发恶性或肾血管性高血压、妊娠（高水平的孕酮可作用于盐皮质激素受体，产生拮抗醛固酮作用）以及使用利尿剂（包括螺内酯）、二氢吡啶类钙通道拮抗剂、血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂治疗，均能由刺激肾素分泌而导致假阴性比值。[3][65][66][6][67][68][69][72][73][71]

  • 由于钾是醛固酮分泌的强效慢性调节剂，因此低钾血症也可能与假阴性比值相关。[3]

  • β-受体阻滞剂、α-甲基多巴、可乐定和非甾体抗炎药 (NSAID) 均能抑制肾素水平并导致假阳性结果。[3][65][66][6][67][74]

  • 假阳性可见于处于月经周期黄体期的绝经前妇女，也可见于服用含雌激素避孕药的妇女，但这仅限于直接测定有活性的肾素浓度而非血浆肾素活性的情况。[75][76]

  • 假阳性也可见于肾功能受损患者[70]（肾素生成量降低，而任何相关高钾血症趋于导致醛固酮升高）、老年患者（其肾素生成量下降远快于醛固酮生成量）以及家族性高钾性高血压（也称为 II 型假性醛固酮减少症或戈登综合征）患者。[71]

  • 选择性血清素再摄取抑制剂 (SSRI) 类抗抑郁药治疗可降低醛固酮/肾素比值，但尚不确定它们是否能在 PA 患者中导致假阴性结果。[77]

在测量该比值之前，应停用利尿剂至少 6 周以及其他干扰药物至少 2 周（最好 4 周），换用其他对结果影响较小的药物，如维拉帕米缓释剂（加用或减用肼苯哒嗪）和哌唑嗪，以便维持对高血压的控制。[65][66][71]在不能停用可能干扰药物的情况下，在分析比值结果时，应充分考虑该药物对醛固酮肾素比值的已知影响，以获得有用的信息。例如，在使用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂或二氢吡啶类钙阻滞剂的患者中，该比值升高提示 PA 可能很大，而在进行 β-受体阻滞剂治疗时，该比值正常提示不太可能作出该诊断。

在测量该比值前应纠正低钾血症，并鼓励患者自主选择盐饮食。由于受姿势和当日时间的影响，因此在上午对保持挺直状态（坐姿、站立或步行）2~4 小时的坐位患者采血可最大限度提高该比值的敏感性。[65][66][71]

该比值只应当作筛检指标，并且在决定是否继续采用抑制试验来确诊或排除诊断之前，应测量多次（如果包括用药在内的采样情况发生变化则还应连续进行测量）。

确诊

由于醛固酮/肾素活性比值偶尔会出现假阳性结果，因此即使在上述条件下，也需要进行验证试验，才能够明确做出确认或排除 PA 诊断。

氟氢可的松抑制试验，即测定为期 4 日的口服氟氢可的松和口服盐负荷后醛固酮反应，是公认最可靠的 PA 确诊或排除诊断方法，[3][6][65][66]但是某些研究中心也采用静脉输注 0.9% 盐水（通常为 2 L，输注持续 2~4 小时），结束时测定血浆醛固酮水平，[78][79][80]或者口服 3 日盐负荷之后，测量 24 小时尿醛固酮排泄率[27]。一项涉及 31 名患者（其中 24 名患有 PA）的预研究发现，对 PA 的诊断而言，与传统卧位相比，在挺直（坐姿）状态下进行盐抑制试验有更好的敏感性。然而，这些发现需要用更多患者来进行验证。[81]

亚型鉴别

如果验证性试验的结果为阳性，则应进一步检查以确定 PA 亚型，因为每个亚型的首选治疗各不相同。

  • 应在继续进行鉴别亚型的检查之前，使用外周血进行融合基因的遗传检测，因为如果基因检测结果呈阳性，则无需进行这些检查。由于融合基因的存在是 家族性醛固酮增多症I型 (FH-I) 的诊断指标，基因检查实际上已取代了用于诊断该亚型的繁琐且不可靠的生化方法（例如，在给予数天的地塞米松期间证实血浆醛固酮明显且持续地受到抑制）。[82][83][84]证据 B然而，大多数 PA 患者的融合基因检测结果呈阴性，这使得鉴别单侧肿瘤形式与各种双侧肾上腺增生 (BAH) 更加困难。

  • 建议对融合基因检测结果呈阴性的患者进行肾上腺 CT 扫描。计算机断层扫描 (CT) 显示，右肾上腺醛固酮腺瘤患者具有右侧肾上腺病变[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 计算机断层扫描 (CT) 显示，右肾上腺醛固酮腺瘤患者具有右侧肾上腺病变来自 Michael Stowasser 博士的个人收集；经获准使用 [Citation ends].计算机断层扫描 (CT) 显示，双侧肾上腺增生患者具有右侧肾上腺病变[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 计算机断层扫描 (CT) 显示，双侧肾上腺增生患者具有右侧肾上腺病变来自 Michael Stowasser 博士的个人收集；经获准使用 [Citation ends].通常能够检出醛固酮分泌性癌，因为它们相对较大（通常大于 3 cm），但往往遗漏醛固酮分泌性腺瘤（其平均大小约为 1 cm）。坦率而言，CT 可能具有误导性，因为它不能鉴别醛固酮分泌性腺瘤与无功能性结节。[23][65][66][6][85][86]肾上腺 MRI 也存在类似局限性。[87]大多数小肿瘤均无法通过肾上腺硒甲基胆固醇扫描检出。[3][88]

  • 在 PA 患者中，在隔夜平卧后，保持直立姿势 2 或 3 小时或在血管紧张素 II 输注期间检测血浆醛固酮的反应性（定义为相对于基线至少升高 50%），曾一度被认为对 BAH 具有特异性。[89][90]然而，在血管紧张素 II 反应型醛固酮腺瘤中也观察到了类似的结果，这种类型在醛固酮腺瘤中占 50% 以上。[5][91][92]但在 PA 患者中检查醛固酮对体位的反应仍值得研究，因为在多数情况下，如果无反应可将诊断缩小到血管紧张素 II 不反应型醛固酮生成腺瘤或 FH-I 的诊断范围。在血管紧张素 II 无反应型醛固酮生成腺瘤或 FH-I 中，混合类固醇水平（18-羟基和 18-氧-皮质醇）有所升高，并且可作为提示这两种疾病中一种的有利证据。然而，它们的应用并不普遍，同时因为它们在 BAH 和血管紧张素 II 反应型醛固酮腺瘤中都是正常的，它们也不能区分单侧和双侧 PA。[83][91][92]

  • 出于以上原因，肾上腺静脉采血是唯一能够鉴别双侧和单侧 PA 的可靠方法。证据 B因此，有些研究中心对所有 PA 患者（FH-I 患者除外）均采用这种检查。[3][95][65]

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