BMJ Best Practice

诊断步骤

早期病变常缺乏症状。浸润前病变往往仅在进行宫颈癌筛查（巴氏涂片或液基细胞学检查）后发现。[32] 人乳头瘤病毒（HPV）检测，无论是单独检测还是与巴氏检测联合，都比单纯的巴氏检测显得更为敏感，优于单纯的巴氏检测。[11][33] 然而，HPV 检测会使得阳性结果、不必要的转诊，以及例如阴道镜检查和活检的下游干预措施得以增多，长期获益不明朗。[33]

无症状患者的诊断方法取决于常规巴氏涂片的检查结果，如下所述。

巴氏涂片的分级结果

Bethesda 系统[34][35]

  • 正常（上皮内病变或恶性肿瘤阴性）

  • 上皮细胞异常

    • 鳞状细胞

      • 不能明确诊断意义的不典型鳞状细胞

      • 不典型鳞状细胞，不除外高级别鳞状上皮内病变

      • 低级别鳞状上皮内病变 (Low-grade squamous intra-epithelial lesion, LSIL)；与 HPV 感染以及宫颈上皮内瘤变 (CIN) I 级可能的组织学检查结果相符

      • 高级别鳞状上皮内病变 (High-grade squamous intra-epithelial lesion, HSIL)；HSIL 细胞学提示中度异型增生、原位癌，或者活检显示宫颈上皮内瘤变 (CIN) II 和 III 级

      • 鳞状细胞癌

    • 腺细胞

      • 非典型腺细胞 (AGC)；可以是宫颈内细胞、子宫内膜细胞或腺细胞

      • AGC，倾向于瘤变

      • 宫颈原位腺癌 (ACIS)

      • 腺癌

宫颈涂片异常

宫颈涂片显示上皮细胞异常：[35]

  • 意义不明确的非典型性鳞状细胞 (ASC-US)

  • 不能排除高级别鳞状上皮内病变的非典型鳞状上皮细胞（ASC-H）

  • 非典型腺细胞 (AGC)。

到目前为止，ASC-US 是最常见的异常，占异常宫颈涂片的 2/3。

  • ASC-US 提示应进行返回式 HPV 检测

  • ASC-US 伴 HPV 阳性，应该转诊进行阴道镜检查

  • ASC-US 但 HPV 阴性，可以在 1 年内进行随访。

AGC 应接受以下所有操作：

  • 阴道镜

  • 宫颈管诊刮

  • 子宫内膜取样

对于年龄在 40 岁及以上的患者，通过巴氏涂片检测子宫内膜细胞，如果持续存在 AGC，则需要进行子宫内膜活检，这些患者有存在宫内膜癌的风险。 AGC 也与长达 15 年的宫颈癌持续高风险有关，特别是宫颈腺癌。[36]

以下巴氏涂片结果提示异型增生或潜在恶性肿瘤，应分类如下：[37]

  • LSIL：潜在恶性肿瘤风险低，根据年龄和 HPV 状态进一步评估

  • HSIL：浸润性宫颈癌风险高，建议行阴道镜检查进行评估

  • 鳞状细胞癌：进行活检，以确认是浸润性癌

  • ACIS：进行活检，以确认是非浸润性癌

  • 腺癌：进行活检，以确认是浸润性癌。

症状表现

局部的晚期宫颈癌可能出现一些症状如盆腔疼痛、性交痛、性交后出血、粘液性或脓性的白带、异常的阴道出血、盆腔或背部疼痛以及月经过多或异常阴道出血。 宫颈肿物或宫颈出血可在阴道检查或使用阴道窥具检查时发现。

有症状的所有患者均需要在初次检查时进行阴道镜检查和活检。如有指征，可行进一步检查对疾病进行分期和评估并发症。

阴道镜检查和活检

适用于巴氏涂片查出非典型增生或恶性病变，或症状提示更高级别病变。阴道镜可以发现异常血管、醋酸白变、性交疼痛或肉眼可见的外生病灶。 [ Cochrane Clinical Answers logo ] 在治疗前，通过活检，可建立诊断和确认浸润性病变。

在美国，指南推荐21-65岁女性应每 3 年接受一次巴氏检测。[38]US Preventive Services Task Force: cervical cancer screening 对于接受巴氏检测和 HPV 联合检测的30至65岁女性，筛查间隔可延长至每5年一次。不应在 30 岁以下女性中进行 HPV 联合检测。采取这一筛查间隔的目的为，最大限度地减少因对HPV 感染相关的一过性宫颈异常进行治疗所引起的危害；决策分析表明，如果这样做，需要进行阴道镜检查的患者人数将减少一半。[39]

分期

一旦活检证实了浸润性癌症的诊断，可采用国际妇产科联盟（FIGO）标准进行分期。FIGO 分期仅采用临床评估。这促成了分期系统在全世界范围内的使用，因为低收入国家患者经常无法进行高级成像检查（例如，盆腔核磁共振成像[MRI]，正电子发射断层扫描[PET] /计算机断层扫描[CT]）或者获得外科处理。

在 FIGO 系统中，分期是基于体格检查、阴道镜检查和活检结果。如果有迹象或症状表明局部或转移性播散（例如，肾梗阻、结直肠或膀胱侵犯），也可以进行以下检查：胸部X线、静脉肾盂造影、肾脏超声检查、直肠镜检查、膀胱镜检查、钡剂灌肠检查，以及麻醉状态下行体格检查。[40]

指导预后和治疗的后续检查

随后要进行的判断预后和指导治疗的检查包括全血细胞计数、肾功能和肝功能实验室检查，以及胸部 x 光检查（如果在分期时未予进行）。这些检查可以分别筛查由于出血、输尿管梗阻引起的肾功能衰竭，以及由于肝脏或肺受累引起的贫血。

如果可行，利用高级的成像检查（如盆腔MRI、PET、PET/CT 和 CT) 来评估局部/转移性播散和辅助治疗规划，受到FIGO鼓励。然而，这些影像学检查的结果可能不会被用于进行 FIGO 分期。MRI、PET 和 PET/CT在指导手术或放射治疗方面，以及监测局部或转移性占位病变患者的治疗反应方面尤为有用。[40] 如果这些成像检查不可行， 可考虑进行 CT 检查代替。

血清抗原检查

鳞状细胞癌抗原、组织多肽抗原、癌胚抗原、CA-125 和 CYFRA21-2 可能与病变体积和活动性相关，但缺乏关于敏感性和特异性的数据, 因此它们很少被用来指导治疗，并且不建议用作肿瘤标志物。

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