BMJ Best Practice

治疗步骤

浸润前的病变可能会自然消退，但是未治疗的宫颈癌均是致死性的。 浸润性宫颈癌的治疗需依据肿瘤分期。 应根据临床实践指南、当地专家和可用资源以及医生和患者之间的个体化讨论，来决定治疗方案。 在特殊情况下，如患者有保留生育功能或一般状况的要求，可适当调整治疗方案。 美国临床肿瘤学会已经发布了针对浸润性宫颈癌确诊患者的管理与姑息治疗的全面推荐。[54] 该指南提供了按照资源环境（从基础或有限，到增强或最佳）进行分层管理或治疗的推荐。

按照以往的情况，与相同分期的鳞状细胞癌相比，腺癌与预后较差相关，但当患者接受以顺铂为基础的放化疗时，生存结局似乎相当。 因此，宫颈腺癌的治疗采用与相同临床分期的其他类型宫颈癌相同的治疗模式。

IA1 期：微小浸润性病变

宫颈锥切术是诊断性切除术的首选方法，不过只要能达到足够的切缘、定位恰当以及可获取非碎片样本，环形电切术也是可以接受的。[55] 基于操作者偏好，锥切方法包括环切、冷刀或激光切除。一项系统评价和 meta 分析发现，宫颈上皮内瘤变女性的早产基线风险较高，切除和消融治疗会进一步增加该风险。[56] 此外，不良后遗症的发生率和严重程度随着锥切深度的增加而增加，切除术的不良后遗症风险高于消融术的。

不存在淋巴血管入侵时，不需要对 IA1 期宫颈癌患者进行淋巴结清扫术，因为淋巴结转移的风险非常小 (1%)。 对于存在淋巴血管入侵的 IA1 期宫颈癌患者，除锥切活检外，还推荐进行盆腔淋巴结清除术。 随后的治疗视切缘受累情况而定，如果切缘阳性，可能需要重复进行锥切活检。 如果切缘持续阳性，后续必须完成子宫切除或放化疗。 如果切缘阴性，严密的随诊即可。

IA2~IIA期：早期宫颈癌

对于≤4 cm 的非巨大肿瘤、无宫旁受累的患者（IA2、IB1 和 IIA1 期），与放化疗相比，优选根治性子宫切除术联合淋巴结切除术。对于肿瘤大于4 cm（IB2和IIA2期）的患者，放化疗优于根治性子宫切除术和淋巴结切除术，因为由于不良的病理结果而需要术后放化疗的可能性很高。已经表明，根治性子宫切除术后进行辅助放疗可增加治疗相关并发症的风险，并且不改善无疾病进展生存期或总生存期。[57]

根治性手术可能优于放化疗的其他临床情况包括：

  • 绝经前的妇女，其卵巢功能是可以保留的

  • 不能诊断的盆腔包块

  • 有放疗的肠道毒性高风险的患者（非常瘦的女性，或者因为盆腔炎性疾病、子宫内膜异位症、炎性肠病而存在粘连的女性）

  • 避免继发性恶性肿瘤的风险

  • 难以完成放疗计划。

年龄似乎并不是根治性全子宫切除的显著禁忌。病态肥胖是手术相对禁忌症，手术的风险需要与二线治疗方法（同步放化疗）的风险进行权衡。对于有手术禁忌证的患者，放化疗被视为与根治性手术相当。

所行根治性子宫切除术的类型根据疾病分期、治疗目的（例如，治愈性）和患者偏好而变动。开放性经腹根治性子宫切除术是标准的手术方法。[55] 在大多数情况下，需要给予Piver Ⅲ型根治性经腹全子宫切除术（TAH）并切除宫旁组织和阴道上三分之一（据报道整体5年生存率为81％）。[57] Piver Ⅱ型TAH（改良根治性子宫切除术）由于较少的自主神经损伤，因此并发症发生率更低，据报道5年整体生存率与Piver Ⅲ 型TAH相似（77％），但通常用于非常小的病变。[57] 微创根治性子宫切除术 (即腹腔镜或机器人辅助) 是另一种手术方法。然而，与开放性经腹根治性子宫切除术相比，接受微创手术的患者（IA1、IA2 或 IB1期宫颈癌）无病生存率和总生存率较低。[58][59] 临床医生应为需要行根治性全子宫切除术的个体患者评估每个手术方法的风险和潜在获益，并提出相应的建议。[60]

在患者进行根治性子宫切除术后，评价病理以指导辅助治疗决策是必不可少的。 若外科病理学显示肿瘤小、极轻微基质浸润且没有淋巴血管间隙浸润 (LVSI)，则不需要更进一步的治疗，应监测患者有无疾病复发。 若外科病理学显示淋巴结阳性、宫旁受累或切缘阳性，考虑到针对高风险疾病的相关生存获益，需要进行术后放化疗。[63] 存在两个或更多个病理学中等危险因素的患者（包括 LVSI、深层基质浸润和/或肿瘤较大）是术后放疗的合适候选者，已证明该方法可将复发风险降低 46%。[64] 已经证明，对于组织学为腺癌的患者，进行术后放疗的益处最显著。 目前关于同步化疗对中等风险疾病患者的作用正在研究中，但是在这种情况下，通常会采用该疗法。

如果患者存在 IA2 期到 IB1 期癌症，并且希望保持生育能力，对于＜ 2 cm 肿瘤，则可以考虑使用根治性宫颈切除术联合淋巴结切除术，而不是根治性子宫切除术。 在回顾性的报道中发现这将使得复发风险增高，但是在可接受范围内。[65] 在考虑实施保留生育功能的手术时，肿瘤的大小是最重要的一个标准，但是也越来越多地考虑其他的标准，例如肿瘤级别、宫颈管受累、淋巴血管间隙浸润和 MRI 标准。 在宫颈切除术后，由于宫颈薄弱，发生妊娠中期流产和早产常见；据一项关于 210 例患者的综述报道，17% 的患者后来娩出活产儿。[66] 若外科病理学显示宫颈切除术切缘阳性，后续必须完成子宫切除或放化疗。

IIB~IVA期：局部晚期宫颈癌

放化疗是早期巨块型和局部晚期宫颈癌患者的一线治疗方法。证据 A 美国国家癌症研究所（NCI）在1999年发出警告确定同步放化疗具有大的生存优势。 单独放疗不再适用于任何高危或晚期疾病患者。 NCI的这一临床声明是基于5个NCI资助的关于宫颈癌同步放化疗的临床研究。[63][67][68][69]

  • 一项关于生存期的系统评价确认了放化疗在无进展生存率和总生存率方面的绝对获益，两者分别为 16%（95% 置信区间 13-19）和 12%（95% 置信区间 8-16），急性胃肠道毒性反应为单独放疗的 2 倍。[70] 预期与同步放化疗的远期毒性相当。

  • 同步放化疗的益处超过单独放疗这一结果在一项 Cochrane meta 分析中进一步得到确认。该 meta 分析包括了 24 项临床试验，在这些试验中，国际妇产科联盟 (FIGO) 分期为 IB 到 IVA 期的宫颈癌患者被随机分配到初始疗法为同步放化疗组或单独放疗±手术组，这些患者接受或不接受额外的辅助化疗。[71]证据 C 此外，顺铂为基础的放化疗提高了长期的无进展生存（没有疾病复发的状态）和总体生存期，并没有观察到晚期毒性的增加。[72]

  • 通常巨块型的宫颈癌放化疗后再接受手术，术后一半的标本会有残余肿瘤。辅助性筋膜内子宫切除术作为一种治疗方法正在进行研究，但不是标准治疗，因为它会增加并发症发生率，目前尚不清楚它是否可以改善无进展生存期或整体生存期。[73]手术样本，宫颈癌[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 手术样本，宫颈癌由 Tom Herzog, MD 提供 [Citation ends].

  • 相对于早期宫颈癌患者，在晚期宫颈癌患者中，已对放疗期间每周一次的顺铂化疗进行了更充分的研究。 在进一步的研究完成前，当需要进行放化疗时，每周一次顺铂+放疗是标准的治疗方案，因为多药化疗方案可能会引起过多的毒性反应。 尽管顺铂没有直接与顺铂+氟尿嘧啶进行比较，然而很多临床医生根据妇科肿瘤组织（GOG）120号的研究推断2种方法效果等同。[72] 一些临床医生怀疑，与单用顺铂相比，双药化疗方案可能会使死亡率升高，其依据来源于一项试验，结果显示顺铂+氟尿嘧啶+放疗与单独进行放疗相比，生存期有所改善。[74] 此外，一项关于IIB~IVA宫颈癌的国际的III期研究中，同步的吉西他滨、顺铂和放疗接着进行辅助的吉西他滨+顺铂化疗的方法与单独的同步的顺铂放化疗相比改善了3年总生存期。 然而，因为在美国进行I期临床试验时这一联合方案的毒性非常强，这并没有作为一个标准的治疗方法。[75]

  • 短距离放疗是局部晚期宫颈癌根治性治疗的必要组成部分，与单独外照射相比，可降低复发率和提高生存率。[76][77][78][79]

IVB期：转移性宫颈癌

联合化疗是转移性宫颈癌的一线治疗。 治疗意见包括：[55]

  • 顺铂或托泊替康联合紫杉醇和贝伐珠单抗

  • 顺铂和紫杉醇

  • 卡铂和紫杉醇联合或不联合贝伐珠单抗

  • 顺铂和托泊替康

  • 托泊替康和紫杉醇

  • 顺铂和吉西他滨。

对于局部治疗有效的孤立性远处转移宫颈癌患者，可以考虑以下治疗方案：联合或不联合外照射治疗 (external beam radiation therapy, ERBT) 的手术切除；联合或不联合 ERBT 的局部消融治疗；联合或不联合化疗的 ERBT。[55] 也可以考虑辅助化疗。

如果联合化疗失败或不能被耐受，肿瘤科医师、患者和患者家庭之间需针对治疗的个人目标、预期的生活质量、基线体力状态进行个体化的讨论，以指导进一步的治疗决策。 随后的可选方案包括单药化疗、参加临床试验或支持治疗。 尽管使用单药化疗会增加毒性，但该毒性增加似乎不影响生活质量。[80][81] 最有活性的单药为顺铂。如果存在顺铂使用禁忌或不能耐受，则常用的其他药物包括：紫杉醇、吉西他滨、卡培他滨、培美曲塞、贝伐珠单抗或长春瑞滨。报道的单药治疗的有效率（肿瘤缩小超过50%）为15%到23%。[82]

不做进一步化疗的支持治疗是一种合理的可替代的治疗选择。最好的支持治疗包括身体上、心理上、社会和精神方面。常见的，较难处理的情况包括疼痛、恶心和呕吐、淋巴水肿、梗阻（泌尿生殖道和胃肠道）以及瘘。

妊娠患者

妊娠期巴氏涂片阳性或出现宫颈癌的急性表现不常见，但是对于临床医生意识到这一问题是非常重要的。 如果患者想继续妊娠，她需要接受多学科的治疗并在35周后分娩。 手术应避免，并且放疗是绝对禁忌。 在中孕期及晚孕期进行化疗似乎是安全的，但是关于远期并发症风险的数据很少。[83]

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