BMJ Best Practice

诊断步骤

明确诊断急性淋巴细胞白血病 (ALL) 需要骨髓抽吸和活检的病理学诊断。结果往往显示白血病淋巴母细胞增生伴浸润。做出明确诊断需要至少 20% 的淋巴母细胞出现在骨髓中。[40][41]

通常，成人ALL为急性起病。 另外，ALL与其他疾病易混淆，增加了诊断的难度。

病史

大部分ALL患者仅仅在确诊前几周出现出细胞减少相关的症状和体征。 贫血往往表现为乏力、呼吸困难和眩晕；血小板减少主要表现为出血和易淤伤；中性粒细胞减少主要表现为反复感染，并可能由此引起发热。

ALL往往累及淋巴结，患者通常因肿大的淋巴结而就诊。 母细胞浸润脾脏和骨髓时，会出现相应的腹痛和骨痛。

其他提示 ALL 的既往史包括恶性肿瘤史、化疗史、辐射暴露史、吸烟史和 ALL 家族史。[11][12][13][14]

体格检查

体检结果可能包括瘀斑、瘀点、淋巴结肿大、肝脾肿大、腹部或睾丸肿块、肾脏肿大及皮肤浸润。 淋巴结肿大受累广泛，肿大的淋巴结一般无疼痛并且活动度好。[1][6] 喘鸣、喘息、心包积液和上腔静脉综合征可能与 B 系 ALL 所致的纵膈肿块有关。成熟 B 细胞 ALL 最初可表现为迅速增殖的肿瘤所致的可触及的腹部巨大包块。[18][39] 体格检查应包括相关神经系统评估以排除可能表现为局灶性神经系统体征、视盘水肿、颈项强直及假性脑膜炎等的中枢神经系统疾病。在部分患者中，诊断或复发时，颅神经是中枢神经系统白血病的孤立病灶（主要累及第七、第三、第四、第六颅神经）。[42]

实验室评估

基础检查应包括全血细胞计数与分类计数、外周血涂片、综合代谢检查（血清电解质、肝肾功能、血清尿酸及乳酸脱氢酶）、凝血功能（凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、D-二聚体）、血型、抗体筛查和基础病毒学检测（巨细胞病毒 IgG、肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒血清学检测）。

  • 超过 90% 的患者在初诊时有明显的临床血液学检测异常，80% 的患者为正红细胞性正色素性贫血，且网织红细胞数目较低。50% 的患者白细胞数目增多，其中 1/4 的患者白细胞计数超过 50,000/μL，提示预后更差。尽管大多数患者白细胞数目升高，但其往往出现重度中性粒细胞减少（<500 个粒细胞/mm^3），因此有发生严重感染的风险。同时，血小板减少极为常见，累及 75% 的患者。[1][2][6]

  • 血清钙、钾、磷、尿酸和乳酸脱氢酶 (LDH) 水平可能升高。高钙血症可由骨浸润或甲状旁腺激素样物质的异位释放导致。白细胞生成无效或化疗诱导的肿瘤溶解可导致血磷升高。大量白血病细胞溶解可导致高钾血症。[1][3] 尿酸和 LDH 升高的程度反映了肿瘤负荷的程度。

进一步检查包括骨髓穿刺抽吸及骨髓活检，联合免疫表型、分子学检测、细胞遗传学和基线微小残留病 (MRD) 分子学取样检测。淋巴母细胞引起的骨髓细胞数目增多及浸润是 ALL 的特征。使用瑞氏或吉姆萨染色对涂片进行染色。当至少 20% 的淋巴母细胞出现在骨髓中时，可诊断为 ALL。[41][38][40] 一般来说，白血病细胞表达一类细胞的标志物。少数情况下，ALL 中同时表达淋系与髓系的标志物，为 ALL 伴髓系抗原的异常表达 (My+ALL) 或真正的双表型急性白血病。单克隆抗体可确定白血病是源自淋巴还是骨髓。[1][3][6]

一旦确诊后，检测HLA分型。[2][3]

对于诊断时有主要神经系统症状和体征的患者，应进行适当的影像学检查（例如头部 CT/MRI）以排除脑膜受累或中枢神经系统出血。应通过腰穿评估中枢神经系统是否受累，以便与采用的治疗方案保持一致。儿科推荐的方案通常包括诊断检查时进行腰穿，然而美国国家综合癌症网络 (National Comprehensive Cancer Network, NCCN) ALL 专家组推荐，如果进行了腰椎穿刺，则需同时给予初始鞘内治疗，以避免将循环白血病细胞接种到中枢神经系统。[40]

成人诊断性腰椎穿刺的动画演示

应将胸腔积液的样本进行细胞学及免疫表型检测。 应尽量避免纵膈活检，骨髓或胸膜液分析可以在不伴有侵袭性操作的条件下进行诊断。

影像学检查

胸部 X 线检查可排除纵膈肿物、胸腔积液和下呼吸道感染。出现意识水平减低、假性脑膜炎或局灶性神经系统症状时，应进行中枢神经系统影像学检查。应进行胸部 CT（若出现纵膈增宽）或胸部、腹部和盆腔 CT（若出现可触及的淋巴结肿大）。

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