BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗的主要目标是提供支持性医疗环境以及改善功能性能力，其中前者由职业治疗师、理疗师和其他进行症状控制的相应治疗师组成的团队提供。 医生提供量身定制的检查，用于评估每例患者的鉴别诊断。

总体考虑要点

尚无 CFS/ME 的根治药物或疗法。尚无批准用于治疗 CFS/ME 的药物，且目前无证据显示任何单药治疗方案比另一种单药治疗方案更有效。[176] 慢性失能导致的久坐生活方式可能使肌肉、心血管和自主神经系统出现适应不良。[49][50][51]如果可以为每例患者定制个体化、耐受性好的合适项目，可以让患者在监督下进行超低强度的运动。在一些 CFS/ME 临床试验中，与无治疗、放松或支持相比，咨询治疗和分级运动疗法可改善疲劳、功能、总体状况和工作能力受损。[176] 也已证明咨询性治疗可改善生活质量。然而，对于重度和/或长期卧床的 CFS/ME 患者，运动方案可能起到反作用，因为治疗可能诱发劳累后不适 (PEM) 和运动诱发性长期恶化。不支持具有预定目标的强制性运动方案，因为如果患者的主要问题是运动引起的功能丧失，这种方案可能伤害患者。

由一个协调有序的支持团队进行长期管理有益于使功能能力最大化。由医生、职业治疗师、社会工作者或心理治疗师提供富有同情心的咨询服务，可以解决 CFS 患者的许多担忧。一个协调有序的支持团队还可提供他们重建生活的一个框架，使其保留精力用于必需的日常活动，并逐渐增加社交和职业互动。焦虑、抑郁和自杀风险是包括 CFS/ME 患者在内的所有慢性疾病患者的重要问题。以问题为焦点的认知行为治疗 (cognitive behavioural therapy, CBT) 和其他同类的“脑再训练”方案可能对这些情况有效。临床试验中抗抑郁药的治疗效果可能会偏向约 40% 的出现情感障碍的慢性疾病患者。抗抑郁药可能会有过大的不良反应（例如体重增加，这会引起医源性 2 型糖尿病和代谢综合征，并对患者的远期健康结果产生影响）。此外，抗抑郁药无法纠正劳力性不适、认知功能障碍、疼痛、直立不耐受或 CFS/ME 的其他主要特征。

治疗的主要目标是管理症状和提高功能能力。 一种可能的策略是，每 3 个月向患者提供一次咨询，并重新评估其他任何健康问题和可治疗的疾病。

CFS/ME 患者和其支持团队与内科专科医生之间存在明显的观点差异，使治疗变得更加复杂。在一项研究中，CFS/ME 支持团队优先选择循序渐进的运动和适应性步调疗法 (pacing)、补充和替代医学治疗以及药物治疗，而医生推荐采取康复措施。[177] 这些结果表明，在国家指南和系统评价推荐的康复疗法（例如 CBT 和分级运动）的治疗预期方面，患者和医生存在巨大分歧。

鼓励医生进行全面的治疗记录，确定所有当前参与患者治疗的医生和医疗专业人员（例如脊椎按摩师、针灸师），并获得处方药、非处方药物、维生素、补充剂、顺势疗法药物的清单。对于一些 CFS/ME 患者，其治疗方案可能是复杂和多方面的。对于这些病例，一般治疗策略可能涉及随着时间逐步简化治疗方案的过程（例如逐渐降低所用药物数量）。治疗干预往往是多方面的，并且根据每例患者的情况而定。治疗的重点应转向症状管理和功能改善，避免重复大量的诊断操作和继续转诊至其他专科医生。

如果有必要，需使用药物治疗疼痛、偏头痛、睡眠障碍和共病（例如肠易激综合征、焦虑及抑郁）。

初始治疗计划

在排除感染性和药物原因后，可以与患者一起制定一个治疗计划。 应根据最严重主诉的范围设定个体化初始治疗。 其中一个方法是，集中在最严重的症状上，通过一系列计划访视一次解决一个问题。 目的是改善功能性能力。

初始治疗从咨询和支持性治疗开始。CFS/ME 治疗的证据基础有限。[176] CFS/ME 治疗均为姑息性康复治疗；尚无根治疗法。对于新诊断的患者，需要花费时间和耐心来进行协助，帮助他们形成应对这种导致日常生活活动能力受损疾病所需的技能。家人、医疗团队和家庭环境的支持将促进患者适应 CFS/ME 新诊断及其治疗。舒适的环境可包括令人愉悦的低强度活动，例如听音乐或亲近大自然。这些活动有利于身心健康，并减轻焦虑、抑郁、困扰以及疲劳感。[178][179] 一些认知策略（例如减轻怒气、担忧和灾难意识的应对技能）可以提高患者对疾病的耐受性。[180][181] 通过 CFS/ME 支持小组可获取许多可用的资源。成功的支持小组应具备有效的领导能力和积极的规划能力，并避免单纯地交流彼此的主诉症状。

分级运动

运动目标为预防和逆转肌肉萎缩以及丧失的交感神经直立反射，并改善躯体功能。运动可能对运动员、健康人群、心脏病患者或其他可能经历暂时性制动人群的恢复有益，但并不明确 CFS/ME 患者是否会产生相同的反应。

根据患者的个人活动，为患者设计个体化的低强度运动计划，并允许根据每天症状适当调整，能为 CFS/ME 患者提供一种有“节奏”的方案来接受治疗、分级的低强度运动、认知行为疗法 (CBT) 或药物治疗。[103][182]

治疗 CFS/ME 的医生普遍担心强制性运动计划可能导致患者严重恶化，这是由于运动引起的肌肉骨骼疼痛、神经认知损害、虚弱以及患者从这些症状恢复需长时间休息。[183] 有些情况看起来是去适应，实际上可能反映不能产生足够的腺苷三磷酸供肌肉工作，[46] 以及诊断性 PEM 所体现的对运动性酸中毒不耐受。[183]

在一项小型研究中，CFS/ME 患者运动至约 75% 的预测心率（220 减去年龄）会出现疲劳，但他们对此种运动的耐受性良好。[184] 正念、冥想和结构化呼吸计划可让患者尝试减少对 PEM 所致费力感的高度关注，使患者转而关注运动方案本身引起的症状严重程度减轻，从而可能减轻运动引起的症状。[51][185][186] 在 CFS/ME 患者中，尚不明确运动是否会在对肌肉或认知努力的感知、肌肉强度的维持或自主神经功能不稳定的纠正等方面产生益处。

一篇针对随机对照临床试验 (RCT) 的 Meta 分析表明，在依据过时的轻微疲劳 Oxford 标准诊断的疲劳患者中，运动疗法对睡眠、身体功能和自我感知的全身健康状况普遍有益。[142]不过，这一分析并未报告退出率，也未测定运动疗法对速发或迟发性 PEM、疼痛和认知功能障碍的影响。 此外，有关运动治疗对生活质量、焦虑、抑郁和卫生服务资源利用的作用并未得出结论。 运动治疗显示较踱步更为有效，但与被动的非物理 CBT 疗效类似。 在分析中所包含的 8 项研究中，5 项采用了 Oxford 标准，这是该篇综述的一个重大局限。 这些标准包含了情绪改变和抑郁患者，这会使研究结局偏倚，因为运动对情感障碍有直接的有益作用。[187] 目前尚不清楚使用 CFS/ME 广泛定义诊断的患者的结果是否可以应用于那些根据 CDC、加拿大共识或全身性劳累不耐受疾病标准而更严格地定义的 CFS/ME 患者。[188] 分析显示患者抗抑郁药物使用率高，这证实存在潜在的选择偏倚。 缺乏根据 PEM 症状严重度进行的分层、中重度疾病患者因不耐受运动计划而引起的不依从现象，以及可能未全面报告的伤害（例如迟发型运动诱导性认知功能障碍或慢性疼痛）均是综述中存在的可能性限制。[189] 2 天极量运动负荷试验的结果支持有关伤害报告的担忧，试验显示，CFS/ME 患者在第一天情况良好，但第二天出现了心肺功能下降，[56] 之后出现疲劳和其他 CFS/ME 症状加重。[164] 未来的分级运动研究应按照严重程度对 CFS/ME 患者分层，从可耐受的最低运动水平开始，确定患者退出的原因，并报告诱导 PEM 的运动水平。

CFS/ME 患者可能能够耐受与学识渊博、经验丰富的专业人员一起合作制定的个体化活动计划。[40] 活动计划必须旨在将劳累对受损的耗氧功能的负面影响降至最低。 运动疗法不应优先于日常生活活动，但应设计用来改善生活习惯和体力、重建自信，并确保不会导致医源性 PEM。

对于有 CFS/ME 轻度症状的患者（即功能能力评级为 5-9），治疗可以从悠闲的慢步行走、游泳或蹬健身车开始进行间歇训练。[179] 最初的持续时间可以是每天 1-10 分钟不等，具体取决于患者能够做多少而不会促发症状发作。 适当的瑜伽和太极也可能有益。[40]

对于轻中度 CFS/ME 患者（即功能能力评级为 4-5），可以使用弹力带或轻负重开始抗阻训练。随着耐力的提高，可以增加持续时间较短的间歇训练，例如悠闲的慢步行走。可以从每天步行 1 分钟开始，若可以耐受，每天增加 1 分钟，每周增加一次。认知准备和规划训练中涉及的“大脑训练”可能与运动本身一样有益。

国际慢性疲劳综合征/肌痛脑脊髓炎协会 (International Association for Chronic Fatigue Syndrome/Myalgic Encephalomyelitis) 的指南指出，重度 CFS 患者（即功能能力评级为 1-3）可能会从家庭辅助关节活动及由技术熟练者提供的强化运动中获益，因为这些患者通常长期卧床或闲居家中。[40]International Association for CFS/ME: Functional capacity scale 如果患者无法坐起或站立，则可平躺时进行运动。可以从轻柔的被动拉伸开始每次持续 90 秒或更短时间的间歇训练以改善活动性，两次间歇训练之间休息，直至完全恢复体力。如果拉伸运动未触发劳累后症状，则可以增加间歇训练。

多学科康复治疗

一项随机对照试验表明，对于 CFS/ME 患者，在减轻长期疲劳严重程度方面，多学科康复治疗比认知行为疗法 (CBT) 更有效。[190]

身体认知治疗 (body awareness therapy) 由理疗师指导，其目的是增强对健康身体表现以及其与身体功能、心理健康和社会互动之间关系的认知和意识。

CBT 有助于患者识别引起负面情绪的无用想法、功能障碍性行为和认知方式，并使用目标导向的系统性方案增强自尊。 与传统 CBT 不同，该疗法能提供即时反馈。 然后计划逐步再激活，在理疗师和职业治疗师的严密监督下逐步增加活动（例如健身和游泳）。 治疗目的是满足患者在家中增加活动的个人目标。

适应性步调疗法是指自我管理对心理和躯体局限性的认知和意识，使得患者在极度疲劳或疼痛发作之前完成活动。作为一条通用指导，鼓励患者将心率保持在基于年龄预测最大值的 70% 以下。

正念是一种非故意、不偏倚的意识状态，关注当下，承认每种想法、感觉或感知，并接受这种实际状态。 重点是在当前时刻的即时体验。 观察想法、情绪和感知时，不对其真实性、意义或价值做判断，不试图逃脱、躲避或改变它们。 目的是增强自我认知和自我接受度，减少对过往想法和情绪的反应，提高做出适应性选择的能力。 在慢性疾病患者中，正念技能对抑郁、情绪和活动水平有积极作用。[191]

通过终止日间打盹，使睡眠/觉醒节律恢复正常，然后通过松弛疗法继续改善睡眠质量。 通过制定返回工作或学校以及增加社交活动的计划，在职业治疗师和社会工作者的监督下再次融入社会。 给患者提供指导，以预防复发。

对直立不耐受（如果存在）的治疗重点在于逐渐增加低强度的结构化运动水平，以克服去适应，并使不稳定性的感知功能障碍得到恢复。患者教育、前庭康复和 CBT 可降低并发症发生率。

职业治疗师、理疗师和按摩师可能在整个治疗计划中起重要作用。

CBT

CFS/ME 患者的 CBT 方案并未标准化，因为在不同的国家，结局存在显著差异。[192]并且在不同的研究中，取决于它们的纳入标准。[3][4][83]在 CFS/ME 患者中开展的 CBT 相关研究显示，心理健康评分、疲劳评分和 6 分钟行走试验有显著改善，[193] 但效果较弱（Cohen’s D 值估计为 0.30-0.35）[194] 并且没有对多次比较进行校正。[195]

对于 CFS/ME 患者，通常将 CBT 与分级活动方案一起实施。CBT 可能有助于处理新诊断的 CFS/ME，改善应对策略，并帮助康复。相对于单独采用专科医学治疗，CBT 和低强度运动疗法经济有效，很有可能改善症状和功能。[196] 也可通过自我管理计划减少费用，[197] 但将商用在线认知训练计划用于治疗 CFS/ME 的效果未得到确定。CBT 可改变患者战胜疾病的信念，以及分级活动可逆转或治愈 CFS/ME ，这一预期并未得到干预后结局数据的支持。[49][198][199] 此外，在常规医疗实践中，CBT 尚未对 CFS/ME 患者产生具有临床显著性的长期获益。[200][201][202][203] 对多项压力管理研究进行的一项回顾性分析发现，治疗对劳累性不适、寒战、发热和恢复疲劳的睡眠有很小的益处，但益处仅出现在面对面治疗的情况下，而不是经电话给予治疗的情况下。[204]

CBT 可能有助于治疗共病抑郁和/或焦虑。对于继发于疾病的反应性抑郁、焦虑或应激反应的患病率和危险因素，需要进行更多的研究。对所有出现临床抑郁或高度应激反应的患者，自杀评估是一项标准实践。在英国的一项研究中发现，与普通人群相比，CFS/ME 患者的自杀特异性死亡率明显增高（标准化死亡率比值是 6.85，95% 置信区间：2.22-15.98；P=0.002），提示医生需要知晓这一点，并在治疗这些患者的过程中给予同情。[104]

执业医师应将 CBT 作为“大脑再训练课程”进行计划，以改善注意力、工作记忆和日常活动的规划（例如参加社会活动、购物和其他外出活动），充分利用一天中疲劳感觉较轻的时间。家庭治疗也有助于教育和告知配偶、子女、父母和其他重要人员关于 CFS/ME 的失能性质。[203] 虽然建议无论 CFS/ME 的严重程度如何，均应转诊给具有 CBT 专业知识的心理科医生，但由于在一些机构缺乏有资质的 CBT 心理科医生、社会工作者、护士或其他受过 CFS/ME 培训的执业人员，使转诊受限。

药物治疗

对 CFS/ME 患者劳累后不适、疲劳、认知功能障碍或长期睡眠紊乱有益的药物很少。[205] 镇痛药物可改善这种症状，但不能改善全身性痛觉过敏。没有药物被批准用于治疗 CFS/ME。缓和治疗针对具体的症状。

评估抗抑郁药、抗胆碱能药物、皮质类固醇和激素对 CFS/ME 患者作用的 RCT 产生了不明确的结果。[33][206] 抗惊厥药可用于调节情绪以及改善睡眠紊乱和控制疼痛，但这些药物的疗效有限。 药物治疗的改善作用可能需要几周的时间方可显现，但抑郁程度越严重，可能预测治疗反应越慢。[207]

一项系统评价对 35 项评估 CFS/ME 药物和非药物治疗的随机临床试验进行了回顾。[176]有低质量的证据显示，rintatolimod 这一免疫调节性聚肌胞苷酸双链 RNA 可有效改善 CFS/ME 患者的运动能力。[208][209][210]评估加兰他敏、[211]氢化可的松、[212]免疫球蛋白 G、[213]缬更昔洛韦、[119] 伐昔洛韦、[214]肌苷普拉诺贝（异丙肌苷）、[215] 氟西汀[216]以及多种辅助药物用于 CFS/ME 患者的有效性的临床试验得到了不明确的结果。没有足够的证据支持将任何这些治疗作为标准实践的一部分。

在共病抑郁的患者中，可能开具选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRI)、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂 (SNRI) 或三环类抗抑郁药进行辅助药物治疗，以尝试治疗共病抑郁、改善情绪和减轻疲劳。证据 B 一项随机对照试验显示，氟西汀（一种 SSRI）对 CFS/ME 患者的抑郁有效，但对功能性工作能力或疲劳无效。[216] 在另一项 RCT 中，度洛西汀（一种 SNRI）可改善CFS/ME 患者的精神疲劳、疼痛和总体严重程度指标，但对疲劳这一主要结局无影响。[217]

抗抑郁药物的选择应基于药物的副作用特点以及患者最初的治疗反应。 SSRI、SNRI 和三环类抗抑郁药可能的副作用包括镇静、直立性低血压以及食欲增加和体重增加，这可能使一些患者的疲劳和自主神经不稳定更加严重。 考虑到一些患者可能无法耐受某些药物的副作用，因此通常建议以较低的亚治疗剂量开始药物治疗，随着时间推移逐渐增加至治疗水平。 此外，药物治疗多为适应症以外用药，因此应仔细管理，以预防协同作用或其他不良事件。

对于其他共病，例如偏头痛、鼻塞、慢性盆腔疼痛、外阴痛、间质性膀胱炎和肠易激综合征，应妥善治疗，可能需要多学科参与和/或转诊给其他专科医师。

有学者主张在 CFS/ME 治疗中使用标准日剂量的维生素和矿物质补剂。[218]

有效疗法的缺乏表明，目前迫切需要进行研究来阐明 CFS/ME 的病理生理学机制以及发现合理的药物靶点。需要开展随机、双盲、安慰剂对照研究来识别对 CFS/ME 有益的药物。

其他考虑因素

在有治疗耐药的情况下，应重新评估诊断，包括患有共病的可能性。

未充分参与开具的运动方案，可能提示该方案对患者而言过于激进。每次运动训练之间，应留有足够的时间供患者恢复。CFS/ME 患者通常无法耐受要求严格遵循的统一运动方案。其他导致不依从的因素包括：重度疲劳、疼痛、前往医师处就诊有困难以及就诊后 PEM 的严重程度。

家庭、财务和其他矛盾可能影响医患间关系。 伴有日夜周期倒置的睡眠中断可能扰乱患者的行程计划和预约。 此外，肠易激综合征伴不受控制的暴发性腹泻等合并问题也可能是导致患者足不出户的尴尬原因。 应解决社交退缩及抑郁问题，所有该类患者均应被询问是否有自杀想法。 在该类情况下，使用抗抑郁药、镇静药和镇痛剂进行辅助药物治疗可能有价值。 镇痛剂可能有所帮助，特别是患者有全身性痛觉过敏时。

重度 CFS/ME 患者可能卧床不起，需要家庭访视和给予家中治疗，因为重度疼痛和不适妨碍其出行。尚不清楚该类人群是反映一种单独的疾病或病因，还是反映 CFS/ME 连续分布严重程度中的极端状况。

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