BMJ Best Practice

慢性疲劳综合征/肌痛脑脊髓炎

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治疗流程

请注意，同一药物不同名称的剂型和剂量可能不同：参见免责声明

疾病持续状态

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首选 –  个体化治疗

尚无慢性疲劳的药物治疗或其他治疗。治疗的主要目标是管理症状和提高功能能力。

初始治疗从咨询和支持性治疗开始。其中一个方法是关注最严重的症状，通过一系列计划访视一次解决一个问题。应对技能等认知训练策略可以提高患者的耐受性。[180][181]

个体化运动计划：

根据患者的个人活动，为患者设计个体化的低强度运动计划，并允许根据每天症状进行适当调整，能为 CFS/ME 患者提供一种有“节奏”的方案来接受治疗、低强度分级的运动、认知行为疗法 (CBT) 或药物治疗。[103][182]

对于有 CFS/ME 轻度症状的患者（功能能力评级为 5-9），治疗可以从悠闲的慢步行走、游泳或蹬健身车开始间歇性训练。[179]最初的持续时间可以是每天 1-10 分钟不等，具体取决于患者能够完成多少而不会促使其症状急性发作。适当的瑜伽和太极也可能有益。[40]可能对某些患者并不适合，需要仔细考虑和计划。

对于轻/中度 CFS/ME 患者（功能能力评级为 4-5），可以使用弹力带或轻负重开始阻抗训练。随着耐力的提高，可以增加持续时间较短的间歇训练，例如悠闲的慢步行走。可以从每天步行 1 分钟开始，若可以耐受，每天增加 1 分钟，每周增加一次。

重度 CFS/ME 患者（功能能力评级为 1-3）可能会从家庭辅助全范围关节运动及由技术熟练者提供的强化运动中获益，因为这些患者通常会长期卧床或闲居家中。[40]International Association for CFS/ME: Functional capacity scale如果患者无法坐起或站立，则可平躺时进行运动。可以从轻柔的被动拉伸开始，每次持续 90 秒或更短时间的间歇训练，以改善活动性，两次间歇训练之间休息至完全恢复体力。如果拉伸运动未触发劳累后症状，则可以增加间歇训练。

多学科康复治疗：

身体认知治疗：由理疗师指导，其目的是建立一种对健康身体表现以及其与身体功能、心理健康和社会互动之间关系的强化认知和意识。与传统 CBT 不同，该疗法能提供即时反馈。目的是增强自我意识和自我接受度，减轻对过往想法和情绪的反应，并提高做出适应性选择的能力。

正念：在慢性疾病患者中，正念技能对抑郁、情绪和活动水平有积极作用。

睡眠卫生：通过终止日间打盹，使睡眠/觉醒节律恢复正常，然后通过松弛疗法继续改善睡眠质量。

职业疗法：职业治疗师和社会工作者通过制定返回工作或学校以及增加社交活动的计划，监督患者再次融入社会。提供建议以帮助预防复发。

直立不耐受：对直立不耐受（如果存在）的治疗重点在于逐渐增加低强度的结构化运动水平，以克服脱适应，并使不稳定性的感知功能障碍得到恢复。患者教育、前庭康复和 CBT 可降低并发症发生率。

CBT：

CBT 通常与分级活动计划一起使用。它可能有助于处理新诊断的 CFS/ME，改善应对策略，并帮助康复。

执业医师应将 CBT 作为“大脑再训练课程”进行计划，以改善注意力、工作记忆和日常活动的规划（例如参加社会活动、购物和其他外出活动），充分利用一天中疲劳感觉较轻的时间。家庭治疗也有助于教育和告知配偶、子女、父母和其他重要人员关于 CFS/ME 的失能性质。[203]

相对于单独采用专科医学治疗，CBT 和分级运动疗法经济有效，很有可能改善症状和功能。[196]

应与患者一起讨论 CBT 和运动的日程，确保方案对其疼痛、疲劳和认知状态而言不会过于严苛。

存在共病抑郁时，CBT 最为有效。[187]

附加 –  共存抑郁症和/或焦虑的治疗

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

第一选择

氯硝西泮 : 0.5 至 1 mg，口服，每日一次

或

曲唑酮 : 25-100mg，每日1次，睡前口服

或

西酞普兰 : 20 mg，口服，每日一次

或

氟西汀 : 20 mg，口服，每日一次

或

帕罗西汀 : 20 mg，口服，每日一次

或

度洛西汀 : 60 mg，口服，每日一次

或

米那普仑 : 50-100 mg，口服，每日 2 次

第二选择

阿米替林 : 10-150 mg，口服，每日睡觉时服用一次

或

去甲替林 : 10-150 mg，口服，每日睡觉时服用一次

或

普瑞巴林 : 口服 75-225 mg，每天两次

或

加巴喷丁 : 最初口服 300 mg，每日一次，根据反应逐渐增加剂量，最大剂量为 2400 mg/天，分 3 次给药

或

环苯扎林 : 起始剂量 2.5-10 mg，口服，每日一次，睡前服药，根据患者反应逐渐增加剂量，最大剂量为 30 mg/天

CFS/ME 患者临床抑郁和/或焦虑的患病率约为 40%，[145] 这与其他慢性疾病患者的情况相似。

标准的 CFS/ME 诊断标准中不包含抑郁的诊断，表明严重“忧郁型”抑郁症不属于 CFS/ME 的典型特征。一个尚未得到回答的问题是，焦虑以及严重和反应性抑郁症状与慢性疾病所致失能的重叠程度。

对所有显示临床抑郁或高度应激反应的患者，自杀评估属于标准检查项目。[40]

仅有极少数有关 CFS/ME 治疗的随机、双盲、安慰剂对照研究来指导合理的治疗。[176][219][220][221][222]

为治疗共病抑郁，可使用选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 (selective serotonin-reuptake inhibitor, SSRI)、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂 (serotonin-noradrenaline reuptake inhibitor, SNRI) 或三环类抗抑郁药（例如阿米替林、去甲替林）。证据 B 可以使用曲唑酮等代替性抗抑郁药治疗失眠。苯二氮卓类药物（例如氯硝西泮）也可用于治疗焦虑症状。药物治疗的改善作用可能需要几周的时间方可显现，但抑郁程度越严重，可能预测治疗反应越慢。[207]

鉴于缺乏与该疾病相关的临床试验，使用 SSRI（例如西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀）治疗纤维肌痛这一建议对治疗 CFS/ME 具有指导意义。[223] 关于 SSRI 治疗纤维肌痛关键症状（疼痛、疲劳和睡眠问题）的证据普遍较弱且存在偏倚。然而，可以考虑使用 SSRI 治疗纤维肌痛患者的抑郁症。

在一项研究中，氟西汀对 CFS/ME 患者的抑郁有效，但对工作能力或疲劳无效。[216] 在另一项研究中，度洛西汀（一种 SNRI）显示出可改善 CFS/ME 患者的精神疲劳、疼痛和总体严重程度指标，但对疲劳这一主要结局无影响。[217] 纤维肌痛研究提示，度洛西汀和米那普仑（另一种 SNRI）比安慰剂在减轻疼痛方面的疗效具有小幅升高，但对疲劳、生活质量或睡眠无明显影响。[224] 此外，使用这两种药物时的退出率也大于安慰剂。

抗惊厥药（例如普瑞巴林、加巴喷丁）通常用于治疗神经性疼痛疾病，为治疗共存疼痛症状，其可作为抗抑郁药的替代药物使用，也可解决情绪调控、睡眠中断和疼痛控制等问题，但其疗效有限。低剂量环苯扎林也可能缓解疼痛和改善睡眠。

目前尚无证据显示一种药物治疗方案较另一方案更为有效。[176] 药物的选择应基于药物的副作用特点以及患者最初的治疗反应。一些患者对药物副作用产生超敏反应。

建议以低剂量开始药物治疗（包括液体剂型的药物），患者若可耐受则逐渐增加至治疗水平。此外，药物治疗多为适应症以外用药，因此应仔细管理，以预防协同作用或其他不良事件。

附加 –  合并症的治疗

应妥善诊断和管理共病，可能需要多学科参与和/或转诊给其他专科医师。这些疾病包括：偏头痛；鼻塞、鼻胀、流鼻涕等鼻部症状；慢性盆腔疼痛；外阴痛；间质性膀胱炎；肠易激综合征和其他功能性躯体综合症；阻塞性睡眠呼吸暂停。

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