BMJ Best Practice

治疗步骤

毒性甲状腺腺瘤的甲状腺功能亢进通常不会缓解，因此一般需要确定性治疗。

患者价值观与偏好

这些也是选择何种根治性治疗的决策的重要组成部分。 选择 I-131 疗法的患者很可能希望避免手术相关问题，比如麻醉或住院以及可能的并发症。 选择手术的人可能倾向于避免放射活性，希望非常快速地控制甲状腺功能亢进或不太担忧手术风险。[1] 个人问题如心血管风险在选择治疗方案时也有一定的作用。

对症治疗

β 受体阻滞剂一般建议用于有症状的老年患者或心率大于 90 bpm 的年轻患者。[1] 在没有禁忌证的情况下，如有必要，可在等待确定性治疗结果期间使用 β 受体阻滞剂缓解症状。普萘洛尔已是最常用的药物，它还能阻断甲状腺素 (T4) 到三碘甲状腺原氨酸 (T3) 的转换，具有理论优势。[29] 选择性 β-受体阻滞剂（例如阿替洛尔）可用于不耐受普萘洛尔或偏好每日用药一次的患者。忌用 β 受体阻滞剂时，钙通道阻滞剂是替代品。

放射性碘

对于大多数非妊娠非哺乳期患者，I-131 是一种首选疗法。 剂量通常或是固定的；或根据甲状腺肿大小进行计算；或根据要照射的辐射量进行计算。[22] 对于轻度症状的患者，可以在 β 受体阻滞剂对症疗法的同时给予单剂 I-131。 偶尔需要在治疗后 3 至 6 个月达到全部疗效后给予第二剂放射性碘。 对于老年患者、症状严重或有心脏病之类共病的患者，可使用一个疗程的抗甲状腺药物（如甲巯咪唑）使甲状腺功能在 I-131 治疗前恢复正常化。[30]FDA alert: propylthiouracil

如果患者有造成压迫症状的较大肿块，放射性碘疗法不如手术理想；但存在手术禁忌症或拒绝手术时，可以使用放射性碘疗法。 结节可能在治疗后缩小。[31][32][33]

在妊娠和哺乳妇女中禁用 I-131 疗法。

抗甲状腺药物

对于妊娠或哺乳女性，抗甲状腺药物是一种首选疗法。[5] 因为丙基硫氧嘧啶的肝毒性风险较高，甲巯咪唑是更优选的药物（第一孕期除外）。 由于甲巯咪唑可能导致先天缺陷（例如皮肤发育不全、鼻后孔闭锁），在第一孕期首选丙基硫氧嘧啶。[34]FDA alert: propylthiouracil 然而，更近期的数据表明，也可能出现罕见的丙基硫氧嘧啶相关的胚胎病，造成泌尿系统和脸部/颈部发育缺陷。[35] 甲巯咪唑还有服药频率较低的优势。

对于不适合或者拒绝放射性碘治疗或手术的非妊娠患者，也应该考虑抗甲状腺药。 通常需要对症性治疗，但对于分娩和哺乳期结束后的女性，确定性治疗是合适的。 罕见但严重的并发症包括粒细胞缺乏症、肝炎和血管炎。 在I-131 治疗前，也可使用一个疗程的抗甲状腺药使患者的甲状腺功能达到正常，特别是老年患者或有并发症的患者。 抗甲状腺药用于在手术之前使甲状腺功能达到正常化。

孕妇应由多学科团队管理。 必须避免产妇和胎儿甲状腺功能减退，以防止胎儿神经发育受损、流产或早产。[36] 一般而言，妊娠期的抗甲状腺药剂量较低，孕妇保持较高的游离甲状腺激素水平 - 正常高值至略微偏高。 哺乳期间可以安全使用低到中等剂量的抗甲状腺药物。[36]

手术

甲状腺次全切除术是那些拒绝放射性碘疗法的、对放射性碘疗法无效的或倾向于手术治疗的患者的一项选择。 极少数情况下，无法用抗甲状腺药控制甲状腺功能亢进症的妊娠妇女须使用手术治疗。 极少数情况下，手术也是接受放射性碘疗法后甲状腺功能依旧亢进却拒绝第二剂放射碘治疗的患者的一项选择。 如果患者甲状腺结节很大，造成梗阻，手术也可用作一线疗法。 建议由经验丰富、高手术量的外科医生实施。[1] 如果由经验丰富的外科医生主刀，并发症（例如甲状旁腺功能减退或喉返神经损伤）并不常见。

亚临床甲状腺功能亢进症

对于亚临床甲状腺功能亢进症（仅有促甲状腺激素 [TSH] 水平抑制，而游离甲状腺激素水平正常），应进行个体化治疗。尽管长期 TSH 抑制会增加骨质流失或心律失常等并发症的风险，但因为缺乏关于其获益的前瞻性随机对照临床试验，亚临床甲状腺功能亢进是否需要治疗存在争议。[37][38] 内分泌专科医生应仔细考虑治疗可能给患者带来的风险和获益。[39][40][41][42]

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