BMJ Best Practice

诊断步骤

应通过完整的病史和体格检查确定耳鸣的基础病因。 应对搏动性或哼鸣样耳鸣患者行耳周和颈部听诊，对杂音或静脉哼鸣进行评估。 所有患者均应进行纯音听阈听力敏度图测试、言语识别以及声导抗检查。

病史

病史中应详细记录耳鸣的性质、持续时间、频率和伴随症状。 伴随特征包括听力损失、眩晕、耳部感染、创伤、噪声暴露和其他先行事件可能帮助确定可能的基础病因。

  • 脑血管意外或短暂性脑缺血发作的病史会增加对颈动脉疾病的怀疑。

  • 发作性轰鸣性耳鸣、耳闷、低频波动性听力损失和发作性眩晕提示梅尼埃病。

  • 搏动性耳鸣可见于动静脉畸形 (arteriovenous malformation, AVM)、重度贫血、甲状腺毒症、中耳炎、血管球瘤、颈静脉球或颈动脉裂、良性颅内压增高症和颈动脉部分狭窄。

  • 滴答声可能提示腭帆张肌、鼓膜张肌的反复收缩，以及颞下颌关节综合征。上颚肌阵挛可能是一种考虑。[4] 此外，鼓膜附近的毛发可产生类似的声音。

  • 有视觉变化病史，尤其是伴头痛时，可诊断为动静脉瘘(AVF)。 视觉变化可见于25% 的AVF 患者。[3]

  • 老年人进行性听力损失伴耳鸣提示老年性耳聋。

  • 噪音性耳聋和老年性耳聋可引起高调耳鸣。[2]

  • 静脉哼鸣、梅尼埃病或耵聍栓塞可产生低调耳鸣。

  • 单侧耳鸣可能见于前庭神经鞘瘤 、单侧耵聍栓塞、中耳炎和外耳炎。 单侧持续性耳鸣可能由桥小脑角肿瘤或血管球瘤引起。

  • 双侧耳鸣可见于双侧听力损失的患者。

  • 腭肌阵挛是一种客观性耳鸣，见于软腭肌肉反复快速收缩。 患者咀嚼和吞咽时出现耳鸣。

  • 多尿/烦渴病史可能提示耳鸣由糖尿病引起。[3] 腹泻和心悸可见于甲状腺毒症，偶尔见于分泌性血管球瘤。[3]

  • 应详细询问用药史，因为阿司匹林、氨基糖甙类、某些麻醉药、呋塞米、依他尼酸和顺铂都可能导致耳鸣。[5]

体格检查

应行完整的头部和颈部检查，其中包括音叉试验和颅神经检查。

颈部、乳突、耳道听诊可能发现颈动脉杂音、静脉哼鸣、AVMs和肌阵挛的滴答声。

必须彻底清理外耳道的耵聍，以进行彻底的耳道和鼓膜检查。 可能见到外耳道充血、阻塞性肿块、胆脂瘤、鼓膜充血、穿孔或积液。

血管球瘤表现为完整鼓膜后的红色肿块，按压能使鼓膜发白（Brown征）。 耳硬化症急性期的特征为鼓岬表面发红，乳突诊察器按压不变白（Schwartze征）。[3]

韦伯试验和林纳音叉试验可帮助鉴别感音神经性聋或传导性听力损失。

当存在前庭神经鞘瘤时，颅神经检查（脑神经V、VIII、IX、X或XI）可能不对称。

检查

所有的患者均应行纯音听阈听力测定、言语识别率及声导抗检查。

纯音测听检查听觉系统的外周部分。耳鸣很少由严重疾病引起，通常伴随高频耳聋（无论病因是什么）。通常只需行基本的检查。然而，言语测试结果差可能提示中枢神经系统异常。对于双侧不对称性感音神经性聋，需要进一步行磁共振成像检查 (MRI)，以排除耳蜗后病变，也就是前庭神经鞘瘤。对于所有传导性聋患者，均可能进行颞骨计算机体层成像 (CT) 扫描。[3]

怀疑某些基础病因时，可考虑进行实验室检查。这些检查包括全血细胞计数、血脂检测、甲状腺功能检查、血糖、荧光梅毒密螺旋体抗体吸附试验。[3]

如果出现以下任一情况，需要转诊耳鼻喉科或者神经耳科进行进一步检查。

  • 耳鸣患者双侧听力敏度图测试不对称，2个连续频率听阈差别≥10 dB。

  • 耳鸣患者伴有突发性感音神经性聋或眩晕。

  • 搏动性耳鸣患者

  • 单侧耳鸣患者

  • 停用可能引起药物性耳鸣的药物后（如阿司匹林），或者控制基础疾病后（如甲状腺功能亢进或低下），患者耳鸣未改善。

搏动性耳鸣的患者，MR血管造影(MRA)和CT血管造影(CTA)可帮助诊断AVMs、动脉瘤和颈动脉狭窄等血管异常。[28] 如果高度怀疑血管病，但CTA和MRA未能诊断血管病变，可能需要行颈动脉造影检查。 影像学检查也可发现血管球瘤和其他中耳肿物。

对耳部症状不对称（单侧耳鸣或耳聋）的患者，应考虑行听性脑干反应 (auditory brainstem response, ABR) 检查，以排除肿瘤、多发性硬化症或其他神经性病因。ABR 的局限性包括，对于在 2000 Hz 频率时听力损失＞60 dB 的患者，其可靠性显著降低。此外，在识别小于 2 cm 的前庭神经鞘瘤方面，有 22% 的假阴性率。因此，排除内耳道和桥脑小脑角肿瘤的最好检查方法是使用钆的 MRI。

诊断和监测耳鸣的进一步检查

最小掩蔽级(MML)能够检测可掩蔽耳鸣的最小声音强度。 所有耳鸣影响生活的患者均应接受此项检查。[29]

MML检查后应立即行残余抑制试验，可明确能够抑制耳鸣的噪声强度。

对于音量不耐受的患者，应行最大不适阈检查。[29] 约 30%-45% 的耳鸣患者存在音量不耐受。[1] 偶尔进行音量和音调匹配可以使患者知道他们听到的声音是真实的，从未为患者提供安慰。[3]

一些专家建议行其他的检查，例如耳声发射、功能性 MRI、正电子发射计算机断层显像或脑磁图描记术；虽然从实验的角度来看这些检查很有趣，但尚处于起步阶段，为特异性治疗提供的帮助有限。[30] 目前正在研究重复经颅磁刺激和脑部直接电刺激，但是结果有很大差异。[8][26][31]

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