BMJ Best Practice

治疗步骤

VWD 预防性治疗除了在反复自发性出血的患者中可能有效外，还可用于治疗出血症状，或用于预防外科手术或其他操作中的出血。治疗方法因 VWD 类型而异。对于伴有严重出血的患者，在患病类型未知的情况下，应按照重度（3 型）VWD 进行治疗，直至获得更多的病史和/或实验室信息以明确 VWD 的具体类型。伴活动性严重出血的患者需视情况接受复苏治疗，并同时采取针对 VWD 的治疗。

一般而言，经历复杂手术或出血症状对治疗无反应的 1 型 VWD 患者，以及 2 型或 3 型患者，需要由出血障碍患者护理专业知识的血液学专家进行治疗或由其协助治疗。

用于 VWD 的标准治疗方法可能对获得性血管性血友病综合征无效，在治疗这些患者时，应寻求专家的建议。

1 型 VWD

所有 1 型 VWD 患者均应进行检查，以确定是否对去氨加压素有反应，除非使用有禁忌（例如，有动脉粥样硬化、心功能不全或其他采用利尿剂治疗的疾病、心因性多渴症和酒精依赖性多饮的患者）。因此，通常避免用于低钠血症风险高的年老和年幼（＜2 岁）患者。在密切监护的前提下，可用于儿童。使用去氨加压素会使血管性血友病因子 (VWF) 和因子 VIII 从内皮储备中释放出来。[3] 患者的因子 VIII 和 VWF 水平在静脉或皮下注射后 30 分钟至 1 小时或鼻腔给药后 1 小时应至少升高 3-5 倍，达到正常范围内。一些 1 型 VWD 患者可加速清除 VWF，因此还应在注射后 4-6 小时测量一次下降值。具有出血史的低 VWF 患者可能对去氨加压素反应良好，即使 VWF 缺乏不是出血的主要原因。

对于接受手术治疗的患者，任何出血增加都存在风险，例如神经外科手术和/或当需要维持 VWF 水平持续数日时，此时应使用含 VWF 的浓缩物。对于累及黏膜（即消化道、口腔或泌尿生殖道）的手术/操作，可使用抗纤维蛋白溶解剂（氨甲环酸或氨基己酸）进行预防性或治疗性治疗，必要时可将其与去氨加压素或因子浓缩物结合使用。对去氨加压素无反应或有去氨加压素禁忌证的患者，可在手术/操作（无论是否涉及黏膜）前，进行 VWF 和/或抗纤维蛋白溶解治疗。

妊娠

  • 在妊娠期间，1 型 VWD 患者（尤其是轻度疾病患者）的 VWF 水平可能会显著升高。这可能会导致 VWF 水平在胎儿足月时处于正常范围内，因此不需要治疗或特殊措施。如果 VWF 活性没有升至正常水平，那么，与其他情况一样，应使用去氨加压素或含有 VWF 的浓缩物。[2] 妊娠期间使用去氨加压素较为安全，但出现子痫前期时不应使用。

  • 患者应在专科中心由具有该领域专业知识的血液科医生和产科医生组成的多学科团队提供产前护理和诊疗。

2 型 VWD

一些 2A 和 2M 型 VWD 患者可能对去氨加压素有部分反应，因此可在小手术时使用去氨加压素，尤其是结合抗纤维蛋白溶解剂治疗时。 这些患者应在任何治疗前至少 1 周对去氨加压素反应进行评估。[3]

去氨加压素通常对 2B 型 VWD 无效（尽管已有这种使用的报告），而且还会加重血小板减少症。 去氨加压素通常对 2N 型 VWD无效，因为它会导致缺陷蛋白释放，尽管因子 VIII 的短暂上升有时可能有益。 对于这些患者，非黏膜出血可使用含 VWF 的浓缩物。

黏膜出血（即胃肠道、口腔或泌尿生殖道）可能对抗纤维蛋白溶解剂治疗有反应。 多数手术操作和对抗纤维蛋白溶解剂治疗没有反应的出血，需要使用含 VWF 的浓缩物。[3][20][21] 2B 型 VWD 患者很少需要输注血小板。

妊娠

  • 虽然妊娠期间 VWF 水平可能会升高，但 2 型 VWD 的功能活动评分很少进入正常范围，并且需要 VWF 置换。[2]

  • 如果 VWF 活性没有升高至正常水平，并且患者对去氨加压素有反应，则该治疗可用作含 VWF 浓缩物的替代治疗。[2]妊娠期间使用去氨加压素较为安全，但出现子痫前期时不应使用。

  • 对于 2B 型 VWD 患者，妊娠会加重血小板减少症，并且在分娩时需要使用因子浓缩物和血小板输注。

  • 患者应在专科中心由具有该领域专业知识的血液科医生和产科医生组成的多学科团队提供产前护理和诊疗。

3 型 VWD

3 型 VWD 患者需要使用含 VWF 的浓缩物进行治疗。[3][20] 除非在紧急情况下，否则应避免使用冷沉淀疗法，因为并未对其进行病毒灭活。而大多数国家均可提供病毒灭活的 VWF 浓缩物。

大多数 VWF 浓缩物既含有 VWF 也含有因子 VIII，因此使用后会立即起效。在仅接受 VWF 治疗的患者中，大约需要 6-8 个小时，因子 VIII 的内源水平才能达到止血水平。[3] 因此，使用高纯度血浆 VWF 浓缩物或重组 VWF 浓缩物治疗出血时，必须初始给予一剂负荷剂量的因子 VIII。

对于择期手术，应在计划手术前至少 8 小时开始高纯度 VWF 浓缩物治疗。抗纤维蛋白溶解剂单独或辅助手术治疗，可有效治疗黏膜出血（即，累及消化道、口腔或泌尿生殖道的出血），但由于 3 型 VWD 患者存在更严重的出血表型，他们在出血发作时更可能需要使用因子浓缩物。对于使用含 VWF 浓缩物治疗仍持续出血的极少数患者，输注血小板可能有用。[20]

妊娠

  • 在 3 型 VWD 中，妊娠期间 VWF 水平没有升高，并且在分娩和手术时需要进行 VWF 置换。除非有出血或其他危险因素，否则通常不需要在妊娠期间进行置换。[2]

  • 患者应在专科中心由具有该领域专业知识的血液科医生和产科医生组成的多学科团队提供产前护理和诊疗。

长期或复发性月经过多的所有类型 VWD

治疗的益处大于风险时，可用激素疗法治疗月经过多。 含雌激素的化合物对难治性胃肠出血可能也有效，但是证据来自轶事传闻。 对于月经过多，雌激素/孕激素复合避孕药和仅含孕酮的避孕药通常可以降低月经血量。[18][22]

已经表明抗纤维蛋白溶解剂疗法对无出血障碍女性的月经过多有效。 氨基己酸对治疗月经过多的效力来自氨甲环酸的研究推断；较低的剂量可能有效且有较好的耐受性。[17]

经量过多患者若对其他治疗无反应或无法耐受，可选择去氨加压素疗法，但关于该疗法获益的证据尚无定论。[23][24] 尽管在治疗 VWD 女性患者的证据很少，但释放孕激素的 IUD 已显示可有效治疗无出血障碍女性的月经过多。

各类型 VWD 伴发显著慢性或复发性出血或者难治性经量过多

含 VWF 的浓缩物已被预防性地用于伴有反复出血的患者，从而防止出血的发生。医生可指导患者和/或家庭成员在家中输注含 VWF 的浓缩物。3 型 VWD 患者在使用 VWF 治疗后，偶尔可产生 VWF 抗体。如果重复施用 VWF 浓缩物，应监测 VWF 和因子 VIII 的水平。应适当调整给药剂量，以防止因子 VIII 水平过高而产生血栓形成的潜在风险。[25]

患者应在专科中心由具有该领域专业知识的血液科医生和产科医生组成的多学科团队提供产前护理和诊疗。含 VWF 的浓缩物是反复出血的首选治疗方法。没有关于妊娠期长期服用氨甲环酸的数据，但已知该药物可以透过胎盘。

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