BMJ Best Practice

诊断步骤

因为急性呼吸窘迫综合征的诊断是基于临床标准而不是病理诊断，所有危重患者应该考虑急性呼吸窘迫综合征。如果患者胸部X线片显示双肺新发的浸润影，可能已患或可能发展为急性呼吸窘迫综合征。评估患者是否发展为急性呼吸窘迫综合征的重要性主要在于小潮气量和限制平台压的机械通气策略可获得生存益处。

疾病史

病史应该针对性确定是否存在潜在的与急性呼吸窘迫综合征有关的疾病，如败血症、肺炎、胃内容物误吸、胰腺炎、输血或严重创伤。潜在的病因是预后的一个重要的决定因素，发生于败血症的急性呼吸窘迫综合征患者一般病死率最高。针对根本病因的具体治疗方法是合理的，尤其注意脓毒症发生源头的控制。提示急性呼吸窘迫综合征的症状包括急性发作的气短和低氧血症导致急性呼吸衰竭、肺水肿咳泡沫样痰。病史还应当采集可能提示与急性呼吸窘迫综合征相似的其他疾病诊断的信息，例如肺血管炎导致的弥漫性肺泡出血、胶原血管病或急性嗜酸粒细胞性肺炎。[21]

体格检查

体格检查支持急性呼吸窘迫综合征诊断的重要因素是急性低氧性呼吸衰竭，需要高浓度的氧气和/或PEEP来保持血氧饱和度>90%，吸气峰压和吸气末平台压增加，肺体格检查可能显示肺底或双肺弥漫性啰音。[22]如果怀疑脓毒症是急性呼吸窘迫综合征的基础病因，应当特别注意查明感染源。

检查

主要检查包括动脉血气分析计算氧合指数，在筛查成人呼吸窘迫综合征时，只要 SpO2 小于 97%（低于氧合血红蛋白解离曲线上的平台），还可以使用脉搏血氧饱和度与吸入氧分率 (SpO2/FiO2) 比值。已经证明 SpO2/FiO2 比值为 315 与 PaO2/FiO2 比值为 300 相关。[23]使用 SpO2/FiO2 比值可识别与通过 PaO2/FiO2 比值诊断的患者有相似临床结局的患者。[24]应该行胸部X线检查以发现与肺水肿相一致的双肺浸润影。1例急性呼吸窘迫综合征患者胸部X线片的双肺浸润影像[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 1例急性呼吸窘迫综合征患者胸部X线片的双肺浸润影像来自 Lorraine Ware 博士的个人资料；经许可后使用 [Citation ends].如果心力衰竭是低氧血症和X线摄像双肺浸润的可能病因，应考虑检测脑钠肽（BNP）水平。脑钠肽水平低于100ng/L（100pg/mL）可基本排除心力衰竭诊断，而脑钠肽水平>500ng/L（>500pg/mL）可能诊断心力衰竭。检测完脑钠肽水平仍然不能诊断心力衰竭，尤其是当前没有急性呼吸窘迫综合征危险因素的患者应该行超声心动图检查，如果超声心动图和脑钠肽检查不能确诊，插入肺动脉导管测量肺动脉楔压和评估左心室舒张末压可能有利于急性呼吸窘迫综合征和慢性心力衰竭的鉴别。如果急性肺水肿的病因经非侵入性的诊断和评估（病史和体格检查、胸部X线片、心电图、血浆BNP和超声心动图）后仍不清楚，应考虑插入肺动脉导管进一步诊断，然而所有患者并不需要常规插入肺动脉导管。[25]

血液、痰和尿液培养和脂肪酶检测是为了诊断潜在的感染和胰腺炎，疑似肺炎导致的和病因不明的急性呼吸窘迫综合征患者建议行支气管肺泡灌洗（BAL）或气管内吸引物革兰氏染色和培养。[26]BAL 也有助于识别 X 线检查显示类似于呼吸窘迫综合征的、双侧浸润的急性呼吸衰竭的其他原因，例如弥漫性肺泡出血或急性嗜酸粒细胞性肺炎。最好的诊断检查是开胸肺活检，在危重患者中并不常规进行这项检查，因为致病和死亡风险高，但这项检查在诊断持续不确定的情况下有帮助。[27][28]

诊断或处理急性呼吸窘迫综合征不需要常规行胸部CT扫描，它比普通的胸部X线片更敏感，可能在某些病例诊断肺炎或潜在的肺疾病有作用。[29]CT扫描显示急性呼吸窘迫综合征不均匀地累及肺实质,肺依赖的部分累及最大。[22]然而，目前不主张对急性呼吸窘迫综合征行常规胸部CT扫描评估浸润的不均质性。

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