急性呼吸窘迫综合征

在一项大型多中心随机试验中降低病死率。[34]The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000;342:1301-1308.http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200005043421801#t=articlehttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10793162?tool=bestpractice.com证据 B病死率：中等质量证据表明成人急性呼吸窘迫综合征患者应用小潮气量机械通气较大潮气量机械通气能降低第28天和180天的病死率（虽然在180天没有统计学差异）。受试者＜200名的随机对照临床试验（RCT）、受试者＞200名且方法学存在缺陷的随机对照临床试验（RCT）、方法学存在缺陷的系统评价或者高质量的观察性（队列）研究。

潮气量应设置在6mL/kg体重（预计体重）。

目标是保持吸气平台压<30cm H2O，高平台压可以导致气压伤和容积伤。如果平台压>30cm H2O，潮气量应该减少到5mL/kg体重或低至4mL/kg体重。

偶尔患者可以应用无创通气，[33]Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D. Role of noninvasive ventilation in acute lung injury/acute respiratory distress syndrome: a proportion meta-analysis. Respir Care. 2010;55:1653-1660.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21122173?tool=bestpractice.com但失败率高，多数需要气管插管。

一旦急性呼吸窘迫综合征患者不再休克，体液平衡应该保持轻微负平衡或平衡。

不再休克的患者血管内容量目标包括CVP<4或肺动脉闭塞压（PAOP）<8。

接受小潮气量通气的患者增加呼吸频率后pH仍小于7.15时可能需要输注碳酸氢盐。

血流动力学支持以维持平均动脉压>60mmHg，肠内营养支持，预防深静脉血栓形成，如果Hb<70g/L（<7g/dL）输血和预防应激性溃疡。

没有数据支持无感染的急性呼吸窘迫综合征患者使用抗生素。然而，感染所致的急性呼吸窘迫综合征（肺炎或脓毒症）患者立即开始抗生素治疗非常重要。[59]Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.http://cid.oxfordjournals.org/content/44/Supplement_2/S27.longhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17278083?tool=bestpractice.com[60]Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis. 2016;63:e61-e111.https://www.thoracic.org/statements/resources/tb-opi/hap-vap-guidelines-2016.pdfhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27418577?tool=bestpractice.com在采集适当的培养标本（包括血液、痰和尿液培养物）后，应当首先针对疑似潜在感染实施经验性抗生素治疗。

一旦有培养结果，可以针对找到的病原体应用抗生素，停用不必要的抗生素。

尽管吸纯氧和高水平的PEEP，患者仍存在难治性低氧血症时应该考虑氧合的挽救治疗，氧合的挽救治疗包括镇静药减少人机对抗，镇静方案可用于指导镇静程度。[32]Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:1338-1344.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12421743?tool=bestpractice.com[47]Devlin JW, Boleski G, Mlynarek M, et al. Motor Activity Assessment Scale: a valid and reliable sedation scale for use with mechanically ventilated patients in an adult surgical intensive care unit. Crit Care Med. 1999;27:1271-1275.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10446819?tool=bestpractice.com[48]Riker RR, Picard JT, Fraser GL. Prospective evaluation of the Sedation-Agitation Scale for adult critically ill patients. Crit Care Med. 1999;27:1325-1329.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10446827?tool=bestpractice.com[49]Weinert C, McFarland L. The state of intubated ICU patients: development of a two-dimensional sedation rating scale for critically ill adults. Chest. 2004;126:1883-1890.http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1082971http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15596688?tool=bestpractice.com虽然急性呼吸窘迫综合征的专门指南很少，但大多数氧合困难的患者需要深度镇静（Richmond 躁动镇静评分 [RASS] 为 4-5 分）。

一旦实现了彻底镇静，如果患者仍然缺氧，有使用肌肉松弛剂进一步减少人机对抗的指征。间歇剂量与持续静脉输注要使用一系列4导监护装置来监测使用药物后肌纤维的颤搐反应。尽管采用小潮气量通气和充分镇静，仍不能达到足够的氧合（血氧饱和度>88%），尤其是有人机不同步的证据，应该使用神经肌肉松弛药物。

俯卧位通气应该考虑用于氧合指数<150的患者，尤其是经过充分镇静和神经肌肉松弛仍有严重的低氧血症。一项纳入了466例中重度急性呼吸窘迫综合征患者（吸氧浓度分数≥0.6时氧合指数<150）的随机临床试验显示俯卧位通气组28d病死率显著降低，[46]Guérin C, Reignier J, Richard JC, et al; PROSEVA Study Group. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013;368:2159-2168.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23688302?tool=bestpractice.com不过，研究人员对俯卧位通气的患者经验丰富，鉴于俯卧位通气潜在的并发症，包括面部水肿、压疮、导管和气管内插管移位，俯卧位通气应该只用于氧合指数<150的患者。

在一些中心，体外膜肺氧合（ECMO）用于严重的难治性低氧血症患者。

尽管已经证明在中至重度急性呼吸窘迫综合征中常规使用高频振荡通气 (HFOV) 没有益处[55]Young D, Lamb SE, Shah S, et al; OSCAR Study Group. High-frequency oscillation for acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013;368:806-813.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23339638?tool=bestpractice.com[56]Sud S, Sud M, Friedrich JO, et al. High-frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for acute respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(4):CD004085.http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004085.pub4/fullhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27043185?tool=bestpractice.com以及可能有害，[57]Ferguson ND, Cook DJ, Guyatt GH, et al; OSCILLATE Trial Investigators; Canadian Critical Care Trials Group. High-frequency oscillation in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013;368:795-805.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23339639?tool=bestpractice.com但 HFOV 作为重度急性呼吸窘迫综合征合并难治性低氧血症患者的补救治疗，可能仍有作用，因为使用 HFOV 经常可以改善氧合，当其他方式不能达到充分氧合时，可以使用这种方法。

一旦急性呼吸窘迫综合征患者不再休克，体液平衡应该保持轻微负平衡或平衡。

不再休克的患者血管内容量目标包括CVP<4或肺动脉闭塞压（PAOP）<8。

血流动力学支持以维持平均动脉压>60mmHg，肠内营养支持，预防深静脉血栓形成，如果Hb<70g/L（<7g/dL）输血和预防应激性溃疡。

没有数据支持无感染的急性呼吸窘迫综合征患者使用抗生素。然而，感染所致的急性呼吸窘迫综合征（肺炎或脓毒症）患者立即开始抗生素治疗非常重要。[59]Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.http://cid.oxfordjournals.org/content/44/Supplement_2/S27.longhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17278083?tool=bestpractice.com[60]Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis. 2016;63:e61-e111.https://www.thoracic.org/statements/resources/tb-opi/hap-vap-guidelines-2016.pdfhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27418577?tool=bestpractice.com在采集适当的培养标本（包括血液、痰和尿液培养物）后，应当首先针对疑似潜在感染实施经验性抗生素治疗。

一旦有培养结果，可以针对找到的病原体应用抗生素，停用不必要的抗生素。