欢迎访问BMJ临床实践/BMJ Best Practice
BMJ Best Practice

治疗步骤

按照特定的骨折类型、性质和严重性确定长骨骨折的治疗方案。若患者状况稳定，应对患肢施用夹板固定和保护。建议采用的长骨骨折固定技术[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 建议采用的长骨骨折固定技术BMJ 证据中心创建 [Citation ends].

应提供足够镇痛，并应进行 X 光检查，同时等待骨科医生。若骨折移位和变形导致神经血管损伤或无法用夹板固定或运送患者，则可尝试轻柔直线牵引以减轻骨折。应根据现行指南考虑静脉血栓栓塞症 (VTE) 预防。[57]

高能量外伤

大多数急性长骨干（骨干）骨折由高能量外伤所致，常伴有其他可能危及生命的损伤。在这些情况下，必须进行完整的从头到脚的检查，利用高级创伤生命支持 (ATLS)/高级心脏生命支持 (ACLS) 学会方法，确保血流动力学稳定和防止进一步损伤。大量出血、低血压、低血容量休克、骨筋膜间室综合征和脂肪栓塞综合征可能随之而来，因此快速、全面的评估以及一系列检查最为重要。需骨科急会诊，因为手术治疗是大多数此类损伤的首选方法。

肱骨远端干骨折

若患者稳定且为单纯的、非移位性肱骨干骨折，则治疗可能包括夹板固定、抬高患肢、冰敷和镇痛。建议请骨科医生会诊。大多数移位性肱骨干骨折采用非手术治疗（即夹板 [或糖钳] 接骨术）即可很好治愈。若闭合复位后骨折对位不佳，则需手术干预。

肱骨中段骨折

利用非手术治疗往往会让闭合性肱骨中段骨折得到良好愈合。横形骨折的治疗最初可用夹板（或糖钳）和悬吊固定术，随后使用功能支具。对于通常需牵引的斜形、螺旋形或粉碎性骨折，可能需要使用悬吊石膏或接合夹板。一项临床试验表明，对于肱骨中段骨折，较之非手术治疗，手术干预（即加压钢板）发生不愈合及变形愈合的比率较低。[58]然而，由于高质量的证据缺乏，这些骨折的最佳治疗方式仍不明确。[59]包括早期功能锻炼的物理治疗对于功能恢复和最大限度降低粘连性关节囊炎的发生非常重要。

对于无法实现/保持适当对位或整体不稳定的骨折应手术治疗。虽然钢板可降低撞击风险，但动力加压钢板是否优于髓内钉还不清楚。[60]

肱骨干近端骨折

近端肱骨干骨折治疗主要根据 Neer 分型：一般情况下保守治疗可使 1 部分骨折很好地愈合；通常进行镇痛、冰敷和悬吊制动，随后进行早期关节活动度 (ROM) 锻炼；而 2 部分、3 部分和 4 部分分型骨折需进行骨科手术评估。[2]

在 Neer 分型中，按照以下 4 个结构部位的累及情况和移位对骨折进行分型：

  • 大结节

  • 小结节

  • 肱骨头

  • 肱骨干。

虽然有许多骨折线，但若无移位（定义为分离不足 1 cm 且成角小于 45°），则视为 1 部分骨折。若仅有 1 个节段移位，则出现 2 部分骨折。若有 2 个节段移位，则为 3 部分骨折。若所有的 4 个节段均移位，则为 4 部分骨折。

关节内骨折、伴脱位、疑似肩袖撕裂或外科颈骨折提示需尽快进行手术评估。[61]对任何疑似神经血管损伤，也需要尽快进行骨科手术和血管外科手术会诊。

一项综述发现，在近端肱骨骨折的老年患者中，与接受非手术治疗的患者相比，没有明确证据表明手术治疗后结局有所改善。[62]然而，综述中包含的一项研究发现，接受半关节成形术治疗移位、4 部分骨折的老年患者在 2 年随访时报告，其生活质量相对于接受非手术治疗的患者更为改善，尽管活动度未发现有变化。[63]

PROFHER（近端肱骨骨折随机评估）试验是一项在英国 32 家医院开展的多中心、随机临床试验，涉及肱骨外科颈移位骨折的成人患者。该研究发现，在骨折发生后 2 年期间患者报告的临床结局方面，手术治疗与非手术治疗之间没有显著差异。[64]然而，研究依赖于自行报告的患者结局，而非放射学或临床评估，并且研究没有排除某些代表性不足的患者亚组（例如年轻患者、男性患者）从手术干预中获益的可能性。因此，建议与有经验的骨外科医生密切合作。

桡骨和尺骨干骨折

桡骨骨折初始治疗包括放置夹板和紧急骨科转诊。这些损伤的最佳治疗包括骨折切开复位内固定 (ORIF)，以及下桡尺关节的固定（在 Galeazzi 骨折的情况下）。[65]伴三角纤维软骨复合体的损伤也需要手术治疗。

非移位性骨折的治疗包括夹板疗法，然后过渡到功能性前臂支具，尚无已确切证明的具有明显优势的疗法。[61]移位性或粉碎性骨折需转诊骨科以进行 ORIF。

累及尺骨近端三分之一且伴发桡骨头脱位的骨折（Monteggia 骨折）需骨科急会诊以进行 ORIF。长期并发症包括肘部异位骨化。[66]

建议使用糖钳夹板初步固定大多数前臂骨折；糖钳夹板[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 糖钳夹板作者 (Philip Cohen) [Citation ends].然而，双糖钳夹板会用于 Monteggia 骨折（或其他肘骨折）。双糖钳夹板[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 双糖钳夹板作者 (Philip Cohen) [Citation ends].

上肢应力性骨折

通常通过相对休息、镇痛和物理康复的方法治疗这些并发症。

股骨干骨折

紧急治疗包括骨科急会诊，同时建立全面的创伤评估和 ATLS/ACLS 措施。牵引夹板可提供固定和缓解疼痛，但在多发损伤或开放性骨折患者中，这种夹板疗法可能不切实际。[67]

也应提供足够的镇痛。在即将手术干预的股骨干骨折患者中，股神经阻滞可能提供优于髂筋膜腔隙阻滞或单纯胃肠外吗啡的麻醉。[68][69]然而，对于成年人股骨干骨折，支持这种技术的证据极少。值得关注的是股神经阻滞可能掩盖进展期骨筋膜间室综合征症状。一项随机试验对股骨干手术时腰麻前静脉注射芬太尼与股神经阻滞进行了对比。经发现，股神经阻滞具有更好的患者依从性、疼痛评分更低，且使腰麻更好定位。[70]有综述提示尚无证据显示股神经阻滞会延误骨筋膜间室综合征的诊断。[71]

髓内钉是大多数股骨干骨折的首选治疗方法。通常使用顺行钉，但在某些情况下（远端股骨骨折、肥胖或妊娠患者，或接受同侧全髋关节置换术的患者），应考虑逆行钉。[72]

胫骨和腓骨干骨折

对于移位性、粉碎性和开放性骨折，利用夹板后部腿夹板[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 后部腿夹板作者 (Philip Cohen) [Citation ends].初步固定和提供充分镇痛后，需立即进行骨科会诊。骨干骨折的治疗方法为髓内钉。更近端和更远端骨折需 ORIF。对于闭合性胫骨骨折，与不扩髓钉相比，选择扩髓钉可能更有益处，但这种益处并不适用于开放性骨折。[73][74]

无移位且非粉碎闭合性骨折可先通过不负重和夹板固定进行治疗，随后过渡到使用长腿石膏治疗，而真性无移位胫骨干骨折功能支具也是常用的。[75][76]

利用保守治疗（最初非负重治疗，随后过渡到长腿行走管型石膏、石膏靴或压缩性支具）通常会让单纯腓骨骨折良好愈合。

下肢应力性骨折

利用无痛非冲击性交叉训练和应对潜在危险因素通常能够让股骨应力性骨折良好愈合。然而，疑似患有股骨颈应力性骨折的患者应立即进行非负重治疗，并急行髋关节和近端股骨的 X 光检查。若 X 光检查显示张力侧骨折、明显的骨折线或移位性骨折，则需紧急骨科转诊考虑进行手术干预。若 X 光检查显示压力侧硬化，在患者接受一系列 X 光检查后，有经验的医生可能会发现情况好转，继而使其进行可耐受的部分负重到完全负重治疗。若 X 光检查呈阴性（常见于骨折进展早期），则可使用三相骨扫描 (TPBS) 或 MRI 检测骨折。若 X 光检查呈阴性但 TPBS 呈阳性，则可由有经验的医生进行保守治疗。冲击性活动能力的完全恢复可能需要数月。[77]

通常利用可耐受的改善性负重治疗和中止冲击性活动的方式来治疗后内侧胫骨应力性骨折。无痛非冲击性交叉训练（深水池中奔跑、骑行练习等）可用于维持健康。一些研究已表明，使用气动压缩支具可使骨折更快地愈合，以便患者能够更快地恢复冲击性活动能力。[78][79]解决生物力学问题（如过度内旋）、确保穿着合适的鞋以及防止过度训练对于预防复发非常重要。

腓骨应力性骨折少见，但常见于跑步者和芭蕾舞者。初期 X 光检查结果可能呈阴性，但 TPBS 或 MRI 可在早期显示骨折。治疗包括适度活动进而转为可耐受负重练习。与其它应力性骨折一样，解决错误训练和其他潜在可改变的危险因素、以及对进食障碍的可能性及相关情况进行评估非常重要。[80]

开放性骨折

对于开放性骨折，在修复前，需进行冲洗和手术清创。因其可降低感染率。[81]此外，可请肢体重建外科会诊，因为开放性骨折可能需要软组织覆盖，这需要在前 5 天内完成。

决定是否施行 ORIF 或外固定，取决于损伤的确切性质和严重性，以及患者的总体状态。对于外固定，可使用导针固定器（Ilizarov 外固定架）。

开放性骨折抗生素通常包括第一代头孢菌素，而有些人主张同时使用抗生素链珠。通常在损伤后的 3~5 天给予系统性抗生素治疗。[82]经证明，该疗法能够降低感染率。[83]然而，支持这些做法的数据并不确切。[84]对于对头孢菌素过敏的患者，可用克林霉素代替，更严重和/或高度污染伤口需使用其他针对革兰阴性细菌的抗生素（如氨基糖苷类）。[85]临床医师应利用文献中现有的最佳证据和指南制定治疗方法，同时根据医院特点和患者特异性因素，及其自身的经验和临床洞察力，决定最适合的抗生素种类。

若患者在过去 5 年内尚未接受破伤风类毒素接种或加强免疫，则应给予破伤风类毒素加强免疫。

镇痛

长骨骨折伴发中度至严重疼痛，适当的镇痛非常重要。无“一刀切”的疼痛控制法。镇痛类型和剂量因患者正历经的疼痛程度、损伤类型和严重性以及其他影响因素（如年龄、并存病、过敏）而异。

对于入院患者，可适当地使用肠胃外和/或口服镇痛。对于损伤不太严重且疼痛程度不高的患者，口服镇痛剂可能足够。对于门诊患者，早期通常选用口服阿片类药物，但需注意有无过敏或其他禁忌。

合适镇痛剂的示例包括扑热息痛、阿片样物质（如口服羟可酮、口服/肠胃外吗啡），或扑热息痛与阿片样物质的联合。对于不耐受其他制剂或对其过敏的患者，可用曲马多替代。长效阿片类制剂可提供更持久的基线疼痛控制。

需告知患者，虽然阿片类药物有成瘾可能，但在损伤后早期和/或术后疼痛治疗中适当地使用，成瘾可能性较低。

对即将手术干预的股骨干骨折患者，股神经阻滞可能提供优于髂筋膜腔隙阻滞或单纯胃肠外吗啡的麻醉。[68][69]

尽管非甾体抗炎药 (NSAID) 通常用于治疗疼痛和肿胀，但将其用于治疗长骨骨折仍有争议。[86][87] NSAID 抑制血小板功能，因而不得在术前或术后早期使用。动物研究已表明，NSAID 可能损坏骨折愈合。但这些结果是否适用于人体尚不确定。

使用此内容应接受我们的免责声明。

您没有英文内容的访问权限，如有此需求请联系我们。

欢迎访问BMJ临床实践/BMJ Best Practice
BMJ Best Practice

治疗步骤

按照特定的骨折类型、性质和严重性确定长骨骨折的治疗方案。若患者状况稳定，应对患肢施用夹板固定和保护。建议采用的长骨骨折固定技术[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 建议采用的长骨骨折固定技术BMJ 证据中心创建 [Citation ends].

应提供足够镇痛，并应进行 X 光检查，同时等待骨科医生。若骨折移位和变形导致神经血管损伤或无法用夹板固定或运送患者，则可尝试轻柔直线牵引以减轻骨折。应根据现行指南考虑静脉血栓栓塞症 (VTE) 预防。[57]

高能量外伤

大多数急性长骨干（骨干）骨折由高能量外伤所致，常伴有其他可能危及生命的损伤。在这些情况下，必须进行完整的从头到脚的检查，利用高级创伤生命支持 (ATLS)/高级心脏生命支持 (ACLS) 学会方法，确保血流动力学稳定和防止进一步损伤。大量出血、低血压、低血容量休克、骨筋膜间室综合征和脂肪栓塞综合征可能随之而来，因此快速、全面的评估以及一系列检查最为重要。需骨科急会诊，因为手术治疗是大多数此类损伤的首选方法。

肱骨远端干骨折

若患者稳定且为单纯的、非移位性肱骨干骨折，则治疗可能包括夹板固定、抬高患肢、冰敷和镇痛。建议请骨科医生会诊。大多数移位性肱骨干骨折采用非手术治疗（即夹板 [或糖钳] 接骨术）即可很好治愈。若闭合复位后骨折对位不佳，则需手术干预。

肱骨中段骨折

利用非手术治疗往往会让闭合性肱骨中段骨折得到良好愈合。横形骨折的治疗最初可用夹板（或糖钳）和悬吊固定术，随后使用功能支具。对于通常需牵引的斜形、螺旋形或粉碎性骨折，可能需要使用悬吊石膏或接合夹板。一项临床试验表明，对于肱骨中段骨折，较之非手术治疗，手术干预（即加压钢板）发生不愈合及变形愈合的比率较低。[58]然而，由于高质量的证据缺乏，这些骨折的最佳治疗方式仍不明确。[59]包括早期功能锻炼的物理治疗对于功能恢复和最大限度降低粘连性关节囊炎的发生非常重要。

对于无法实现/保持适当对位或整体不稳定的骨折应手术治疗。虽然钢板可降低撞击风险，但动力加压钢板是否优于髓内钉还不清楚。[60]

肱骨干近端骨折

近端肱骨干骨折治疗主要根据 Neer 分型：一般情况下保守治疗可使 1 部分骨折很好地愈合；通常进行镇痛、冰敷和悬吊制动，随后进行早期关节活动度 (ROM) 锻炼；而 2 部分、3 部分和 4 部分分型骨折需进行骨科手术评估。[2]

在 Neer 分型中，按照以下 4 个结构部位的累及情况和移位对骨折进行分型：

  • 大结节

  • 小结节

  • 肱骨头

  • 肱骨干。

虽然有许多骨折线，但若无移位（定义为分离不足 1 cm 且成角小于 45°），则视为 1 部分骨折。若仅有 1 个节段移位，则出现 2 部分骨折。若有 2 个节段移位，则为 3 部分骨折。若所有的 4 个节段均移位，则为 4 部分骨折。

关节内骨折、伴脱位、疑似肩袖撕裂或外科颈骨折提示需尽快进行手术评估。[61]对任何疑似神经血管损伤，也需要尽快进行骨科手术和血管外科手术会诊。

一项综述发现，在近端肱骨骨折的老年患者中，与接受非手术治疗的患者相比，没有明确证据表明手术治疗后结局有所改善。[62]然而，综述中包含的一项研究发现，接受半关节成形术治疗移位、4 部分骨折的老年患者在 2 年随访时报告，其生活质量相对于接受非手术治疗的患者更为改善，尽管活动度未发现有变化。[63]

PROFHER（近端肱骨骨折随机评估）试验是一项在英国 32 家医院开展的多中心、随机临床试验，涉及肱骨外科颈移位骨折的成人患者。该研究发现，在骨折发生后 2 年期间患者报告的临床结局方面，手术治疗与非手术治疗之间没有显著差异。[64]然而，研究依赖于自行报告的患者结局，而非放射学或临床评估，并且研究没有排除某些代表性不足的患者亚组（例如年轻患者、男性患者）从手术干预中获益的可能性。因此，建议与有经验的骨外科医生密切合作。

桡骨和尺骨干骨折

桡骨骨折初始治疗包括放置夹板和紧急骨科转诊。这些损伤的最佳治疗包括骨折切开复位内固定 (ORIF)，以及下桡尺关节的固定（在 Galeazzi 骨折的情况下）。[65]伴三角纤维软骨复合体的损伤也需要手术治疗。

非移位性骨折的治疗包括夹板疗法，然后过渡到功能性前臂支具，尚无已确切证明的具有明显优势的疗法。[61]移位性或粉碎性骨折需转诊骨科以进行 ORIF。

累及尺骨近端三分之一且伴发桡骨头脱位的骨折（Monteggia 骨折）需骨科急会诊以进行 ORIF。长期并发症包括肘部异位骨化。[66]

建议使用糖钳夹板初步固定大多数前臂骨折；糖钳夹板[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 糖钳夹板作者 (Philip Cohen) [Citation ends].然而，双糖钳夹板会用于 Monteggia 骨折（或其他肘骨折）。双糖钳夹板[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 双糖钳夹板作者 (Philip Cohen) [Citation ends].

上肢应力性骨折

通常通过相对休息、镇痛和物理康复的方法治疗这些并发症。

股骨干骨折

紧急治疗包括骨科急会诊，同时建立全面的创伤评估和 ATLS/ACLS 措施。牵引夹板可提供固定和缓解疼痛，但在多发损伤或开放性骨折患者中，这种夹板疗法可能不切实际。[67]

也应提供足够的镇痛。在即将手术干预的股骨干骨折患者中，股神经阻滞可能提供优于髂筋膜腔隙阻滞或单纯胃肠外吗啡的麻醉。[68][69]然而，对于成年人股骨干骨折，支持这种技术的证据极少。值得关注的是股神经阻滞可能掩盖进展期骨筋膜间室综合征症状。一项随机试验对股骨干手术时腰麻前静脉注射芬太尼与股神经阻滞进行了对比。经发现，股神经阻滞具有更好的患者依从性、疼痛评分更低，且使腰麻更好定位。[70]有综述提示尚无证据显示股神经阻滞会延误骨筋膜间室综合征的诊断。[71]

髓内钉是大多数股骨干骨折的首选治疗方法。通常使用顺行钉，但在某些情况下（远端股骨骨折、肥胖或妊娠患者，或接受同侧全髋关节置换术的患者），应考虑逆行钉。[72]

胫骨和腓骨干骨折

对于移位性、粉碎性和开放性骨折，利用夹板后部腿夹板[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 后部腿夹板作者 (Philip Cohen) [Citation ends].初步固定和提供充分镇痛后，需立即进行骨科会诊。骨干骨折的治疗方法为髓内钉。更近端和更远端骨折需 ORIF。对于闭合性胫骨骨折，与不扩髓钉相比，选择扩髓钉可能更有益处，但这种益处并不适用于开放性骨折。[73][74]

无移位且非粉碎闭合性骨折可先通过不负重和夹板固定进行治疗，随后过渡到使用长腿石膏治疗，而真性无移位胫骨干骨折功能支具也是常用的。[75][76]

利用保守治疗（最初非负重治疗，随后过渡到长腿行走管型石膏、石膏靴或压缩性支具）通常会让单纯腓骨骨折良好愈合。

下肢应力性骨折

利用无痛非冲击性交叉训练和应对潜在危险因素通常能够让股骨应力性骨折良好愈合。然而，疑似患有股骨颈应力性骨折的患者应立即进行非负重治疗，并急行髋关节和近端股骨的 X 光检查。若 X 光检查显示张力侧骨折、明显的骨折线或移位性骨折，则需紧急骨科转诊考虑进行手术干预。若 X 光检查显示压力侧硬化，在患者接受一系列 X 光检查后，有经验的医生可能会发现情况好转，继而使其进行可耐受的部分负重到完全负重治疗。若 X 光检查呈阴性（常见于骨折进展早期），则可使用三相骨扫描 (TPBS) 或 MRI 检测骨折。若 X 光检查呈阴性但 TPBS 呈阳性，则可由有经验的医生进行保守治疗。冲击性活动能力的完全恢复可能需要数月。[77]

通常利用可耐受的改善性负重治疗和中止冲击性活动的方式来治疗后内侧胫骨应力性骨折。无痛非冲击性交叉训练（深水池中奔跑、骑行练习等）可用于维持健康。一些研究已表明，使用气动压缩支具可使骨折更快地愈合，以便患者能够更快地恢复冲击性活动能力。[78][79]解决生物力学问题（如过度内旋）、确保穿着合适的鞋以及防止过度训练对于预防复发非常重要。

腓骨应力性骨折少见，但常见于跑步者和芭蕾舞者。初期 X 光检查结果可能呈阴性，但 TPBS 或 MRI 可在早期显示骨折。治疗包括适度活动进而转为可耐受负重练习。与其它应力性骨折一样，解决错误训练和其他潜在可改变的危险因素、以及对进食障碍的可能性及相关情况进行评估非常重要。[80]

开放性骨折

对于开放性骨折，在修复前，需进行冲洗和手术清创。因其可降低感染率。[81]此外，可请肢体重建外科会诊，因为开放性骨折可能需要软组织覆盖，这需要在前 5 天内完成。

决定是否施行 ORIF 或外固定，取决于损伤的确切性质和严重性，以及患者的总体状态。对于外固定，可使用导针固定器（Ilizarov 外固定架）。

开放性骨折抗生素通常包括第一代头孢菌素，而有些人主张同时使用抗生素链珠。通常在损伤后的 3~5 天给予系统性抗生素治疗。[82]经证明，该疗法能够降低感染率。[83]然而，支持这些做法的数据并不确切。[84]对于对头孢菌素过敏的患者，可用克林霉素代替，更严重和/或高度污染伤口需使用其他针对革兰阴性细菌的抗生素（如氨基糖苷类）。[85]临床医师应利用文献中现有的最佳证据和指南制定治疗方法，同时根据医院特点和患者特异性因素，及其自身的经验和临床洞察力，决定最适合的抗生素种类。

若患者在过去 5 年内尚未接受破伤风类毒素接种或加强免疫，则应给予破伤风类毒素加强免疫。

镇痛

长骨骨折伴发中度至严重疼痛，适当的镇痛非常重要。无“一刀切”的疼痛控制法。镇痛类型和剂量因患者正历经的疼痛程度、损伤类型和严重性以及其他影响因素（如年龄、并存病、过敏）而异。

对于入院患者，可适当地使用肠胃外和/或口服镇痛。对于损伤不太严重且疼痛程度不高的患者，口服镇痛剂可能足够。对于门诊患者，早期通常选用口服阿片类药物，但需注意有无过敏或其他禁忌。

合适镇痛剂的示例包括扑热息痛、阿片样物质（如口服羟可酮、口服/肠胃外吗啡），或扑热息痛与阿片样物质的联合。对于不耐受其他制剂或对其过敏的患者，可用曲马多替代。长效阿片类制剂可提供更持久的基线疼痛控制。

需告知患者，虽然阿片类药物有成瘾可能，但在损伤后早期和/或术后疼痛治疗中适当地使用，成瘾可能性较低。

对即将手术干预的股骨干骨折患者，股神经阻滞可能提供优于髂筋膜腔隙阻滞或单纯胃肠外吗啡的麻醉。[68][69]

尽管非甾体抗炎药 (NSAID) 通常用于治疗疼痛和肿胀，但将其用于治疗长骨骨折仍有争议。[86][87] NSAID 抑制血小板功能，因而不得在术前或术后早期使用。动物研究已表明，NSAID 可能损坏骨折愈合。但这些结果是否适用于人体尚不确定。

使用此内容应接受我们的免责声明。

您没有英文内容的访问权限，如有此需求请联系我们。