BMJ Best Practice

治疗步骤

对侵袭性曲霉菌病 (IA) 患者进行成功治疗的两个关键性因素为：

  1. 逆转潜在的免疫缺陷

  2. 早期进行抗真菌治疗。

抗真菌治疗可用于确定性、经验性或抢先治疗。

  • 对于确定/可能的诊断，应提供明确的治疗。

  • 对临床表现提示有感染但无进一步确认（例如：影像学、血清学检查）的、有怀疑性诊断的高风险患者，应进行经验性治疗。

  • 对于有与疾病一致的临床表现和额外证据（例如：提示性 CT 扫描和/或阳性生物标志物）的高度怀疑有 IA 的高风险患者，应对其进行预防性治疗。

在有些情况下，外科手术移除切除感染组织的方法或许可在治疗中起到重要作用。

目前还未批准对无症状的曲霉球患者进行治疗。尚无高质量证据支持对这类患者抗真菌治疗的使用。[37][2] 对于有重度咯血的无症状患者，应考虑对其行外科手术治疗。

被怀疑有侵袭性曲霉菌病（可能诊断）

对于高风险患者，当怀疑其有患 IA 病的可能时（例如：无集中明显的局部感染病灶且对广谱抗生素治疗无反应的发热性中性粒细胞减少的患者），应给予经验性治疗。发热症状可由非真菌病因导致。然而，由于确定诊断具有一定的困难，因此常采用抗真菌药物进行治疗。在此情况下，可使用脂质体两性霉素 B 或棘白霉素进行治疗。[85][86]证据 null 伏立康唑还未被批准用于经验性治疗。

侵袭性曲霉菌病（确定/可能性诊断）

1. 逆转潜在的免疫缺陷

使用集落刺激因子可减少中性粒细胞减少的持续时间。停止或减少皮质类固醇的使用有助于患者免疫功能的恢复。然而，在许多情况下，可能无法纠正潜在的免疫系统缺陷（例如：有重度移植物抗宿主病 [GVHD] 的患者）。对于此类患者，其预后通常较差。对疾病进行早期诊断并早期使用抗真菌药物可改善疾病的治疗效果。[87]

2. 抗真菌治疗

在体外/体内具有良好抗曲霉菌活性的抗真菌药物分类：

  • 多烯类药物（例如：两性霉素 B）

  • 唑类（例如：伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑）

  • 棘白菌素类（例如：卡泊芬净、米卡芬净）。

伏立康唑被认为是最安全有效的抗真菌药物。[86][88][2] 对于确定/拟诊 IA 的患者，首选伏立康唑作为治疗药物。此药被证明比传统的两性霉素 B 脱氧胆酸盐更为安全有效。[89]证据 null 然而，此药还未与其他的两性霉素 B 脂质制剂进行比较。伏立康唑对先前报道有 100% 死亡率的中枢神经系统 (CNS) 曲霉病患者有 34% 的治疗成功率。伏立康唑的口服生物利用度较高。治疗的给药方式应在几天内由静脉转换为口服。皮肤和鼻窦 IA 也可使用伏立康唑进行治疗。

伏立康唑的替代性药物为两性霉素 B 脂质制剂：使用两性霉素 B 脂质体复合物或者两性霉素 B 脂质体。[90][91][92]证据 null 然而，传统的两性霉素 B 具有潜在的肾毒性。[93] 由土曲霉导致的 IA 可能对两性霉素 B 无效。[13][14] 患者通常治疗 5 至 7 天后在临床/影像学有改善。如果患者的免疫缺陷被纠正，例如中性粒细胞恢复至正常，则预后改善。如果患者免疫系统仍处于抑制状态，则预后较差。

艾沙康唑是一种有抗曲霉菌属和毛霉菌活性的广谱抗真菌药物，适用于治疗成人侵袭性曲霉菌病。[94] 在美国，仅可购买到艾沙康唑的前体药物 Isavuconazonium。

对于用伏立康唑、艾沙康唑或两性霉素 B 脂质制剂治疗失败的患者，临床症状会在 7 至 10 天出现明显的恶化。额外的措施包括检测伏立康唑血清浓度（2 μg/mL 或具有更好疗效的更高剂量）、将伏立康唑转换为两性霉素 B 脂质制剂和/或棘白霉素、或者使用伏立康唑加棘白霉素以增加潜在协同作用。联合治疗（唑类抗真菌药物加棘白霉素）可能比唑类单药治疗更为有效。[95][96]证据 null 可尝试对危重症患者使用联合治疗。在挽救治疗中，对患者同时采用多种药物治疗作为极端治疗措施，可获得约 40% 的治疗成功率。[97][98]证据 null

CT 扫描提示疾病和/或阳性生物标志物（例如：血清半乳甘露聚糖）的侵袭性真菌感染的高风险患者可用伏立康唑进行抢先治疗。侵入性检查不一定会有阳性结果或操作困难，因此对伏立康唑的应用是根据假定性诊断而决定的。[99]证据 null

IA 病灶紧邻大血管或心包或来自单腔的严重咯血、胸壁侵犯的患者需进行手术干预治疗。高强度化疗或干细胞移植前的单一肺曲霉病变也可选择外科手术。[100][2]证据 null侵袭性曲霉菌病的治疗方法[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 侵袭性曲霉菌病的治疗方法由作者创作 [Citation ends].

侵袭性曲霉菌病的预防

在初级预防中，可对有移植物抗宿主病 (graft-versus-host disease, GVHD) 的干细胞受者和接受诱导化疗来治疗急性髓性白血病/骨髓增生异常综合征的患者使用泊沙康唑或伏立康唑进行治疗。[2]

在二级预防（即：既往患 IA 的患者）中，对于需要免疫抑制的患者，再次使用抗真菌药物化疗可能预防疾病的复发。[2]

曲霉球

目前尚无充足的证据来证明曲霉球对抗真菌药物治疗有效。对于此类患者，静脉注射两性霉素 B 未能显示较好的治疗效果。肺空洞内两性霉素 B 的穿刺注入为备选的治疗方法，两性霉素 B 的吸入、腔内和支气管内点滴的治疗方法未显示有持续的治疗效果。[2]证据 null 仅有单例报道显示，静脉给予伊曲康唑或伏立康唑或许有效。

对有重度咯血症状的患者，可采用支气管动脉栓塞术进行治疗，尽管大量侧支循环的存在使得栓塞术成为次选方法。[101] 对于有生命威胁的咯血患者应进行外科手术治疗；然而，术后发病率/死亡率仍是主要问题。并发症包括出血、支气管胸膜瘘、脓胸和呼吸衰竭。[102][103]

使用此内容应接受我们的免责声明。