天疱疮

寻常型天疱疮 (PV) 一般累及口腔黏膜和皮肤。它还可累及鼻咽、结膜和食管黏膜。PV 仅局限于皮肤或口腔黏膜的情况罕见。落叶型天疱疮 (pemphigus foliaceus, PF) 仅局限于皮肤，但可能进展至累及口腔。典型的 PV 和 PF 病损为糜烂或浅表性水疱。这些水疱一般不伴有炎症，但在病程时间较长的患者中，经常继发细菌或酵母菌感染，使得原本典型的非炎症性糜烂或大疱变得不明显。副肿瘤性天疱疮 (oaraneoplastic pemphigus, PNP) 的特征是侵袭性黏膜受累，但也能累及皮肤和肺。

病史和体格检查

PV 或 PF 病史的关键因素是存在累及皮肤和/或黏膜的慢性糜烂、水疱性皮炎，皮损伴有瘙痒，偶有疼痛。几乎所有 PV 病例均有口腔黏膜受累。皮肤受累常见。鼻黏膜和结膜也可受累。鼻腔病变可能会导致鼻出血。

在患有 PF 时，病变局限于皮肤，病情在头皮、面部和躯干上部处较重。查体时，尼氏征阳性（即：对皮肤施加平行压力后有浅表性脱皮）提示 PV 和 PF。

副肿瘤性天疱疮的特征是侵袭性黏膜炎，尤其累及唇和舌黏膜。结膜受累可导致瘢痕性结膜炎，则提示为黏膜性类天疱疮（即瘢痕性结膜炎）。肺上皮受累会尤为明显，呼吸衰竭是此类患者的主要死因。[23]Nousari HC, Deterding R, Wojtczack H, et al. The mechanism of respiratory failure in paraneoplastic pemphigus. N Engl J Med. 1999;340:1406-1410.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10228191?tool=bestpractice.com 患者还可能存在提示多形红斑、扁平苔藓或移植物抗宿主病的病变。

皮肤活检：苏木精-伊红染色

天疱疮的首要诊断性试验是皮肤和/或黏膜的活检。活检标本应当包括表皮和真皮。需要对固定组织常规使用苏木精-伊红染色，并对冰冻组织进行直接免疫荧光染色。活检标本应当包括与活动性水疱相邻的受累皮肤。由于活动性水疱的表皮缺失，对该病灶进行活检，难以诊断天疱疮。

皮肤活检：免疫荧光法

免疫荧光染色比苏木精-伊红染色更具特异性，如果可行，应作为初始检查的一部分。直接免疫荧光 (direct immunofluorescence, DIF) 试验可检测表皮是否存在 IgA、IgG、IgM、C3 和纤维蛋白沉积。如果在上皮角质形成细胞之间存在 IgG 和/或 C3，对 PV 和 PF 有诊断价值。在角质形成细胞上皮表面（正如在 PV 和 PF 患者中所见）及真皮-表皮交界处存在免疫复合物，强烈支持 PNP 诊断。间接免疫荧光 (indirect immunofluorescence, IIF) 染色需将患者血清添加至一种底物中（即：正常人皮肤、猴食管、豚鼠食管或啮齿动物膀胱）。如果存在自身抗体，使底物出现特征性染色，则强烈支持天疱疮诊断。与常规苏木精-伊红染色一样，皮肤活检标本应当来自与任意水疱相邻的受累皮肤。在诊断天疱疮方面，DIF 检测比 IIF 染色更敏感；然而，在诊断性检查期间，IIF 染色更具特异性。

病变范围

初始活检后，应当进一步检查各系统受累情况。对 PV 和 PNP 患者要进行上消化道内镜检查，以确定黏膜受累范围。PNP 患者应接受肺部检查，包括胸部 X 线、胸部 CT 和肺功能检查。

专门的免疫学检测

一些专科中心和研究机构可提供其他免疫学检查，用于进一步对疾病进行分类。还可以使用间接血清学检测，例如 ELISA 和血清免疫沉淀反应，以检测特异性自身抗体，尤其是针对桥粒芯蛋白 1 和 3 的抗体。使用 ELISA 筛查天疱疮的情况越来越普遍，尤其是在难以开展直接免疫荧光 (DIF) 检查时。[24]Abasq C, Mouquet H, Gilbert D, et al. ELISA testing of anti-desmoglein 1 and 3 antibodies in the management of pemphigus. Arch Dermatol. 2009;145:529-535.http://jamanetwork.com/journals/jamadermatology/fullarticle/712041http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19451496?tool=bestpractice.com 免疫印迹法（Western 印迹法）也可用来检测针对角质形成细胞桥粒或半桥粒的自身抗体。免疫沉淀对检测抗角质形成细胞的自身抗体具有高度特异性。