BMJ Best Practice

治疗步骤

寻常型天疱疮 (PV) 和落叶型天疱疮 (PF) 的治疗目标是消除糜烂和大疱，以促进上皮完全再生。PV 和 PF 都适合这种方法。[26] 然而，天疱疮是一种罕见疾病，能够确切证明一种治疗优于另一种的大型研究并不存在。[27] 副肿瘤性天疱疮 (PNP) 更复杂，经常需要更积极的免疫抑制治疗。[28][29]

治疗分期

天疱疮的治疗一般分为 3 个阶段。

  • 第 1 阶段治疗的目的是终止疾病进展，一般持续 2 至 3 个月。一般给予口服皮质类固醇治疗。也可以给予静脉甲泼尼龙或地塞米松。当怀疑药物不能通过肠道充分吸收时，通常使用静脉剂型。这可见于重症患者、插管或无法进食的患者。第 1 阶段治疗中，开始应用皮质类固醇助减药物（其他免疫调节药），因为这类药物要 30 至 60 天才能达到最佳获益。

  • 第 2 阶段联合皮质类固醇和皮质类固醇助减药物治疗，从而巩固已经受到抑制的疾病活动度，达到缓解。在 6 至 9 个月的较长阶段内逐渐降低皮质类固醇的使用剂量。

  • 第 3 阶段使用皮质类固醇助减药物来维持缓解和长期免疫抑制。在某些病例中，即使小剂量皮质类固醇撤药，疾病也会复发，这时要以 5 mg 泼尼松龙当量的药物（每天一次或隔天一次）进行皮质类固醇维持治疗，至少持续 3 至 5 年。

随着诸如利妥昔单抗等 B 细胞耗竭疗法的更广泛使用，在一些治疗中心，标准治疗方法已经发生了改变。

  • 在第 1 阶段和第 2 阶段需终止疾病进展，经常采取长期逐渐降低剂量的皮质类固醇联合 B 细胞耗竭疗法。考虑到利妥昔单抗使 B 细胞耗竭大约需要 6 个月，第 2 阶段的巩固治疗经常是在第一轮利妥昔单抗输注后大约 1 至 2 个月时进行。在某些病例中，已经将利妥昔单抗用作单药治疗。

  • 第 3 阶段是维持缓解，通过随后几轮利妥昔单抗（每 6 个月使用一次）、小剂量皮质类固醇和（或）皮质类固醇激素助减药物治疗来达到此目的。

皮质类固醇

天疱疮是一种自身抗体介导的疾病，因此可据此性质指导治疗。皮质类固醇是主要的治疗药物。[26] 它们是降低自身抗体水平的最有效治疗之一。长期使用会引起严重的并发症（例如骨质疏松症、精神障碍、对感染的易感性增加、髋关节缺血性坏死、糖尿病、高血压、皮肤萎缩、伤口愈合不良）。因此，使用其他免疫调节药物来减少皮质类固醇长期使用至关重要。

免疫调节治疗

作为减少皮质类固醇用量的药物，最常使用的免疫调节药物包括吗替麦考酚酯和硫唑嘌呤，但也有使用氨苯砜、环磷酰胺和金制剂（在美国仅有口服制剂）的大量报告。[30][31][32]

利妥昔单抗现在是一种公认的 PNP 治疗药物，[28][33] 也被认可用于治疗难治性 PV 和 PF，该药在某些病例中可作为一线治疗方法或单药疗法。[34] 前瞻性研究证明了单独用药或与静脉注射免疫球蛋白 (IVIG) 联合用药治疗 PV 的有效性。[35][36][37] 利妥昔单抗一般每 6 个月给药一次，用于控制疾病活动度。主要不良反应包括对感染（例如卡氏肺孢子虫肺炎）的易感性增加、乙型肝炎再度活跃、输液反应和中性粒细胞减少。[33][38][39]

在 B 细胞耗竭后（例如利妥昔单抗治疗后），可使用 IVIG 以迅速降低自身抗体滴度，以提供一定程度的免疫保护。[33][38] IVIG 总是在利妥昔单抗治疗后给药，因为 IVIG 可能阻止利妥昔单抗用药引起的 B 细胞耗竭。IVIG 的主要不良反应包括输液反应、IgA 缺乏患者的严重过敏反应、头痛、无菌性脑膜炎和血凝块。[37]

环孢素对某些患者也可能有效，尤其是 PNP 患者。[40]

血浆置换可去除患者的血清抗体，已被证实对难治性天疱疮病例有效。[41] 血浆置换对特异性天疱疮抗体无选择性。众所周知，环磷酰胺治疗后，致病性天疱疮抗体会反跳。因此，血浆置换一般与此类免疫清除治疗配合使用。接受血浆置换治疗的患者由感染引起的并发症发病率较高；但有报告指出联合 IVIG 可减少病理性抗体反跳反应。[41]

免疫吸附可选择性地去除致病性天疱疮抗体。可通过与血浆置换类似的方法将患者的血清去除。然而，将血清暴露于合成性桥粒芯蛋白，后者可选择性地与致病性天疱疮抗体结合。然后将致病性抗体滴度降低的血清回输给患者。[42]

骨保护

长期使用皮质类固醇的患者的骨质疏松和伴发骨折的风险增加。因此需要通过常规双能 X 线吸收测定法 (dual-energy x-ray absorptiometry, DXA) 扫描监测骨密度，并给予钙、维生素 D（以麦角钙化醇形式）和双膦酸盐以进行骨补充。

妊娠期处理

PV 罕见于妊娠期女性。针对活动性天疱疮的妊娠患者，主要治疗药物是泼尼松。但也有使用硫唑嘌呤、氨苯砜、血浆去除术和血浆置换的报告。围产期死亡率可达到 12%。[43]

副肿瘤性天疱疮 (PNP)：特别注意事项

与肿瘤专科医生合作是治疗的关键，因为 PNP 患者经常患有活动性恶性肿瘤，治疗肿瘤可能对 PNP 有益。然而，也应当认识到患者缓解时也可能出现 PNP。[28][29]

虽然利妥昔单抗常常作为主要治疗药物，但 PNP 可合并非霍奇金淋巴瘤，意味着治疗 PNP 常常需要积极的免疫抑制治疗，使用更多以 T 细胞为靶标的疗法，例如环孢素，以及 B 细胞清除疗法。[28] 现已有使用阿仑珠单抗作为辅助药物成功治疗 PNP 的病例报告。[44]

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