BMJ Best Practice

诊断步骤

人流感是由流感病毒引起的呼吸道感染。已知感染人类的流感病毒有 3 种类型（甲、乙、丙），甲型和乙型流感病毒感染最具临床意义。已经在猪和牛中识别出一种新型流感病毒（丁型），迄今没有人类感染证据。[93]在温带气候的寒冷时期，季节性流感可出现流行，疾病谱包括无症状感染、伴或不伴发热的上呼吸道的疾病、慢性疾病的急性发作，甚至进展为严重或致命的并发症。人感染HPAI H5N1病毒后的临床表现类似其他感染性病因引起的肺炎（包括甲型或乙型季节性流感病毒和2009年H1N1病毒）。疾病谱非常广，包括亚临床感染或仅有轻微症状，严重呼吸窘迫，死亡。但是，大多数住院患者病情严重，说明通过医院发现的病例，就诊延迟和抗病毒治疗延后。

鉴于人感染HPAI H5N1病毒罕见（即使处于高风险暴露），诊断评估和治疗必须考虑其他病因。如果发现HPAI H5N1疑似病例，应采用感染防范措施，包括口罩，护目镜，一次性的隔离衣和手套。

在美国和其他一些国家/地区，新型甲型流感病毒感染是一种必须上报的疾病。

疾病史

如果有患者出现发热、呼吸道病变，并且起病前 7 天，曾直接接触（触摸）或密切暴露于疑似或确诊 HPAI H5N1 病毒感染的动物（主要是病禽或死禽）或患者，需考虑 HPAI H5N1 病毒感染。在对出现发热和呼吸道症状的患者进行鉴别诊断时，近期曾前往 HPAI-H5N1 病毒感染国家/地区的旅行史也应促使考虑 HPAI H5N1 病毒感染。例如，一名到访中国后返回加拿大的旅行者出现发热、胸膜炎性胸痛和腹痛，并发展为下呼吸道疾病伴脑膜脑炎，最终死于 HPAI H5N1 病毒感染。[24]

疾病早期的症状和体征类似发热性上呼吸道感染。咳嗽伴或不伴有咳痰、呼吸困难是常见的症状。患者也可能有流感样非特异性症状（包括结膜炎，流涕，头痛，咽痛，肌肉酸痛和乏力）。一般 3-6 天内，许多患者可进展为严重的下呼吸道病变。也有文献报道了临床表现轻微疾病的病例（发热和上呼吸道感染的症状）。大多数患者在入院时已经有发烧和类似严重社区获得性肺炎的症状。儿童或成人患者有时候以非特异性胃肠道表现（腹痛，呕吐，腹泻）为主要症状。

大多数住院患者有严重的下呼吸道感染和多器官功能障碍或衰竭（肾，呼吸系统，肝和心脏）。已报告的其他并发症包括噬红细胞作用、需要血管加压支持治疗的难治性休克、弥散性血管内凝血、妊娠女性自然流产和脑炎。

查体

重症患者的体征类似其他病因引起的重症肺炎，并且温度≥38℃（100.4℉），呼吸急促，以及胸部听诊异常（包括啰音，喘息，局部呼吸音减弱）。[19]体格检查还能发现一些不常见的非典型表现，如精神状态改变、癫痫发作、发热性腹泻到肺炎等。

轻度 HPAI H5N1病毒感染与无并发症的人流感病毒感染没有区别，尤其是儿童患者。体格检查结果包括上呼吸道感染的症状和体征，如发热，咳嗽，流涕，伴或不伴全身不适。

初始检查

HPAI H5N1病毒感染不常见，因此鉴别诊断很重要，包括发热性呼吸系统疾病的常见病因分析，该地区呼吸道流行致病菌的检测。

疑似病例需首先进行以下评估。

  • 实验室检查，包括至少一次血细胞分类检查、生化、肝酶以及胸片。重症患者可以表现出白细胞减少症，淋巴细胞减少，轻至中度的血小板减少，但这些检查结果并不具有普遍性，而且对于HPAI H5N1 病毒感染和其他呼吸道病原菌感染鉴别作用有限。

  • 呼吸困难的患者需使用脉搏血氧仪来监测血氧饱和度，必要时还需动脉血气分析。

  • 痰菌革兰染色及培养和血培养检测结果，可用作评估原发性细菌性肺炎和潜在的细菌混合感染。必须与季节性流感病毒感染相鉴别，因为后者远比HPAI H5N1病毒感染常见。

  • 某些情况下需进行其他呼吸道病毒的检测（例如，幼儿患者检测RSV，免疫功能低下的患者检测多种病毒）。患者的不典型症状（如胃肠道或神经系统症状）需进行相应的鉴别诊断。

因此，临床医生怀疑HPAI H5N1病毒感染时，一定要想到其他诊断的可能。因为病情检查需针对所有异常临床表现。

特异性病毒检测

确诊 HPAI H5N1 的推荐诊断检查方法为针对呼吸道样本进行逆转录聚合酶链反应 (transcription- polymerase chain reaction, RT-PCR)，包括使用 H5 特异性引物和探针的实时或传统 RT-PCR。由于HPAI H5N1 病毒株不断进化，必须不断更新RT-PCR的引物和探针。然而，并不是所有医疗机构都能开展HPAI H5N1病毒的RT-PCR检测。许多区域性公共卫生实验室、国家实验室，以及一些私人实验室可以检测HPAI H5N1。对于非插管的患者，首选呼吸道样本口咽和鼻拭子。咽拭子与其他上呼吸道相比，有较高的诊断率。鼻腔和鼻咽拭子是检测其他呼吸道病毒的首选，包括季节性流感病毒。医护人员采集疑似 HPAI H5N1 病毒感染病例的临床样本时，应遵循推荐的感染防护措施，并使用适当的个人防护装备。[94][95][96]推荐的拭子是尼龙材质的头，铝制或塑料材质的柄。棉花头或者木头柄的拭子会干扰RT-PCR检测而不推荐使用。对疑似病例，最好能在多时间点、多部位、采集多份呼吸道样本。因为单一样本的HPAI H5N1病毒检测阳性率低。气管插管患者需收集气管内分泌物进行病毒检测。不推荐使用支气管镜和胸腔镜进行样本采集。但如果有其他的诊断需求，可以收集支气管肺泡灌洗夜和胸水进行检测。政府公共卫生机构有许多有用的在线资源，可以协助临床医师确定特定患者是否应该收集样本，检测HPAI H5N1病毒，并且有卫生官员可以协助临床医师完成疑似病例的评估、检测、和治疗。RT-PCR检测大约需要4小时获得初步成果，但运输时间和检测准备可能会耽误一些时间。病毒培养需由经验丰富的具备生物安全3级以上的实验室在遵循推荐的个人防护设备和感染控制措施的情况下进行。

商业化的、即时的、快速流感诊断测试并不敏感，而且不是专门针对 HPAI H5N1病毒，因此，不能用于HPAI H5N1病毒的诊断。

通过专门的血清学方法，检测间隔约2至3周的急性期和恢复期配对血清，可回顾性诊断 HPAI H5N1病毒感染，但不能为临床决策提供信息。[94]所有检测的阳性样本需在WHO H5参比实验室进行确认；WHO 也接受WHO指定的国家实验室的阳性结果。人感染甲型禽流感病毒，包括HPAI H5N1禽流感病毒，应根据国际卫生条例报告给WHO。

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