BMJ Best Practice

治疗步骤

人感染HPAI H5N1病毒的临床治疗没有标准化的方案；支持治疗和应用神经氨酸酶抑制剂的抗病毒治疗是治疗的核心。[108]H5N1病毒感染的重症患者，其临床表现与其他病因引起的肺炎相似。鉴于人感染HPAI H5N1病毒非常罕见（即使处于高风险暴露的人群），诊断和治疗需注意是否存在其他病因。

许多地方和国家卫生部门以及世界卫生组织 (WHO) 均有很好的在线指导文件：

WHO: influenza at the human-animal interface (HAI)

CDC: avian influenza - information for health professionals and laboratorians

许多地方卫生部门可以直接帮助临床医生确定哪些人需要检测，并提供检测服务，协助病例治疗。

无保护的暴露于疑似或确诊病例：抗病毒药物预防治疗

使用抗病毒药物预防应基于个体化，结合HPAI H5N1 病毒暴露的自然史和随后发生感染的风险为指导原则。目前尚无指导世界卫生组织抗病毒药物预防治疗推荐的前瞻性临床试验。[109][110]目前指南的制定基于HPAI H5N1病毒感染病例的观测数据和季节性流感的研究。[110]

对于在医疗机构中无保护性地近距离（2 m 范围内）暴露于有症状的、疑似或确诊 HPAI H5N1 病例的医护人员，以及似或确诊 HPAI H5N1 病毒感染病例的家庭成员和密切接触疑者，推荐进行密切观察和暴露后奥司他韦或扎那米韦药物预防。可以向当地或国家的公共卫生部门联系寻求指导。如果实施暴露后抗病毒药物预防，应每日给予两次（治疗的给药频率），而不是每日一次，因为 HPAI H5N1 病毒感染可能已经发生。[111]如果暴露时间有限且为非持续性的，则推荐在最后一次已知暴露后进行 5 天药物预防。如果暴露可能持续（例如家庭环境），则推荐进行 10 天药物预防。[111]

疑似甲型HPAI H5N1病毒感染

当高度怀疑患者感染HPAI H5N1病毒时，在等待特异性的实验结果的同时应隔离患者并且根据目前的指南在疾病早期可依据治疗经验应用神经氨酸酶抑制。口服或肠内给予奥司他韦是首选的主要治疗方法。吸入扎那米韦可作为非气管插管患者的替代治疗方案。[109]必须强调的是，人感染HPAI H5N1病毒非常罕见，因此面对疑似病例，医生须考虑是否存在其他诊断。

强烈建议联系当地或国家公共卫生部门获得指导。抗病毒治疗不能被采集诊断样本和实验室检测所延误。现有证据表明，早期诊断和良好的预后相关。[112]

确诊甲型禽流感H5N1病毒感染

大部分HPAI H5N1病毒感染的住院患者可迅速进展为病毒性肺炎，最终导致ARDS和多器官衰竭。[19]早期诊断、尽早接受抗病毒治疗以及支持治疗可以改善预后。可以向当地或国家的公共卫生部门联系寻求指导。

人感染HPAI H5N1病毒后的临床治疗管理没有标准化的处理方案，WHO建议，对已存在的临床症状（例如，感染性休克，呼吸衰竭和ARDS）症候群，根据已发表的循证指南给予支持治疗（例如，感染性休克，呼吸衰竭和ARDS）。[19][113]根据WHO建议，危重或进展患者，包括病毒性肺炎、呼吸衰竭，由于流感病毒感染引起的ARDS，不应该给予全身激素治疗，除非存在其他原因（如肾上腺皮质功能不全，难治性感染性休克）或作为研究方案的一部分。[109]

如果存在或怀疑存在暴露风险，应尽早开始经验性抗病毒治疗。抗病毒治疗（神经氨酸酶抑制剂）不应因为采集诊断样本或进行实验室检测而推迟。口服或肠内给予奥司他韦是首选的主要治疗方法。奥司他韦治疗HPAI H5N1患者的疗效，没有临床对照试验数据。不过，根据回顾性数据，WHO 强烈建议HPAI H5N1感染者使用奥司他韦治疗。[110]观察性非对照研究结果显示，早期接受奥司他韦治疗的患者生存率增加，尤其是在疾病早期或者ARDS出现前。[82][25][19][39][114][115][27][114]美国疾病预防控制中心 (CDC) 和世界卫生组织 (WHO) 推荐将奥司他韦用于治疗 1 岁以下的儿童 HPAI H5N1 病毒感染者。儿童剂量按体重计算。儿童可出现独特的皮肤、行为和神经系统的不良事件；因此，在这一人群中使用应格外谨慎。治疗HPAI H5N1病毒感染，以及对成人季节性流感治疗的系统综述，没有报道过有严重的不良反应事件。吸入扎那米韦可作为非气管插管患者的替代治疗方案。[109]

如果病情仍然危重或者仍在进展期，尽管抗病毒治疗≥5天，WHO仍推荐在可能的情况下监测病毒复制和排毒情况、抗病毒药物的敏感性测试。有报道在治疗HPAI H5N1患者过程中出现奥司他韦耐药的病例。[116][117]此外，也有报道甲型HPAI H5N1病毒对奥司他韦原发性耐药。[118]2010年，WHO检测的HPAI H5N1病毒株中，没有一株发生耐奥司他韦的神经氨酸酶基因突变。[21]不推荐奥司他韦和扎那米韦的联合治疗，因为潜在的拮抗作用。[119]

不推荐单独使用M2抑制剂（金刚烷胺和金刚乙胺）作为一线治疗策略。如果本地疾病监测数据显示，本地区已确认或可能有HPAI H5N1病毒，WHO认为可以联合神经氨酸酶抑制剂和M2抑制剂，但这仅限于研究或前瞻性数据收集。[110]临床医师应仔细确定哪些患者可以接受联合治疗。[110]

感染控制措施

鉴于HPAI H5N1病毒的传染力和毒力，建议加强感染控制措施。所有感染控制策略均包括标准的手部卫生预防措施。WHO和一些国家的公共卫生组织在感染控制措施方面存在细小的差异；因此，如果疑似感染，推荐临床医生参考本国感染控制指南。

WHO 建议接触患者之前使用下列个人防护装备：[120]

  • 干净、非无菌的、长袖白大褂；如果使用布袍，预期有血液或体液飞溅，应添加一个塑料隔离衣。

  • 干净、非无菌手套

  • 面部防护：（1）外科口罩和护目镜，或（2）面罩

上述预防措施的持续时间取决于患者的年龄：

  • ≥12 岁的患者：热退后 7 天

  • ＜12 岁的患者：症状发作后不超过 21 天。

如果患者在该期限前离开医院，建议继续居家隔离。

使用此内容应接受我们的免责声明。