BMJ Best Practice

治疗步骤

使用合适的抗生素，能够治愈梅毒感染。若不治疗或未知病程的长期感染会导致长期并发症，因此，快速诊断和抗生素治疗非常重要。根据美国疾病预防控制中心 (CDC) 的推荐，胃肠外使用青霉素-G（苄基青霉素）是治疗所有不同阶段梅毒的一线药物。[3] 根据疾病的阶段和临床表现，决定使用不同制剂（即苄星青霉素、普鲁卡因、水溶剂）的治疗剂量和疗程。[88][89][90] 应告知患者对治疗可能发生的反应，例如 Jarisch-Herxheimer 反应。本应肌内注射的普鲁卡因青霉素-G 被错误地静脉注射，可导致发生医源性普鲁卡因反应（普鲁卡因精神病、普鲁卡因狂热、Hoigne 综合征），患者可能产生青霉素过敏反应，包括过敏性休克。[91] 此外，建议接受梅毒治疗的患者在一期梅毒病变完全治愈后禁止性活动至少 2 周，并且直到治疗完成后 2 周。[88]

不伴神经梅毒

治疗可能会依据诊断测试的结果或既往经验。在未获取血清学结果之前，对那些疑似感染早期（皮疹或溃疡）的患者，可考虑经验性治疗。如果担心患者再次住院，更可能给予经验性治疗。应筛查与确诊梅毒患者有性接触的人群，如果随访困难，应给予推定治疗。应与患者讨论经验性治疗的利（快速治疗）与弊（可能不必要的治疗）。

苄星青霉素-G（苄星苄基青霉素）单剂肌内注射是一期、二期和早期潜伏梅毒（不合并神经梅毒）的一线治疗。[3] 如果患者对青霉素过敏，并且未妊娠，可将口服多西环素作为一线治疗。如果采用口服治疗，患者的坚持和依从性可能影响治疗结果。某些中心使用单剂阿奇霉素，但考虑到对大环内酯类的耐药性，CDC 目前不推荐使用阿奇霉素。[92][93][94]

潜伏梅毒的治疗并不影响传播，其目的为防止后期并发症。晚期潜伏梅毒、3 期梅毒和梅毒瘤（无神经梅毒）的一线治疗为肌内注射苄星青霉素-G（苄星苄基青霉素），2 周内给予 3 剂（分别在第 0、7 和 14 天给予）。如果患者对青霉素过敏，可将口服多西环素作为一线治疗。对于有症状的晚期梅毒患者，在开始治疗前，应行 CSF 检查。

皮质类固醇疗法被认为能够预防 Jarisch-Herxheimer 反应的可能后果。[88]

神经梅毒

中枢神经系统受累可发生于梅毒的任何阶段，症状包括从无症状性脑膜受累到痴呆和感觉神经病变。静脉注射苄基青霉素溶液是神经梅毒的一线治疗。肌内注摄普鲁卡因苄基青霉素，同时口服丙磺舒是二线治疗。在神经梅毒的治疗方案完成后，为保证疗程与无神经梅毒的晚期梅毒的相当，一些专家也使用每周一次苄星苄基青霉素肌内注射，连续三周的治疗方案。

建议所有对青霉素过敏的神经梅毒患者，均应行青霉素脱敏治疗。支持使用非青霉素治疗方案的证据相对较弱。然而，在这种情况下，部分医生使用高剂量多西环素进行治疗。[95]

青霉素皮试能够识别对青霉素过敏的高危患者。皮肤试剂应包含主要和次要过敏原。[96] 皮试阴性患者可接受青霉素治疗。然而，一些临床医生行脱敏治疗，却不进行皮试，特别是在没有主要和次要青霉素过敏原的皮肤试剂时。青霉素皮试呈阳性的患者可行紧急脱敏治疗，应在医院中进行。可行口服或静脉脱敏治疗，通常在 4 小时完成，随后开始首剂青霉素治疗。[97]

皮质类固醇疗法被认为能够预防 Jarisch-Herxheimer 反应的可能后果。[88]

心血管梅毒

未经治疗的心血管（潜伏）梅毒可能无症状或导致主动脉瘤（主要累及胸主动脉）、主动脉瓣反流、心绞痛和冠状动脉口狭窄。针对心血管梅毒的抗生素治疗并不会扭转心血管疾病，治疗后可能会继续发展。这是因为潜在的主动脉壁中膜坏死已经形成。

皮质类固醇疗法治疗心血管梅毒被认为能够预防 Jarisch-Herxheimer 反应的可能后果。[88] 建议与心内科医师联系。

妊娠期感染

妊娠期的唯一建议是静脉使用苄基青霉素治疗。建议所有对青霉素过敏的妊娠患者接受青霉素脱敏治疗，然后使用青霉素治疗。对于妊娠女性，应根据她们的梅毒分期接受青霉素治疗，但是一些专家建议早期梅毒的妊娠晚期患者应该接受 2 剂苄星苄基青霉素，而不是 1 剂。

应使用超声评估胎儿先天性梅毒。如果存在胎儿或者胎盘梅毒（例如肝肿大、腹水、积液），那么胎儿治疗失败的风险更大。[63] 应告知妊娠女性对治疗可能发生的 Jarisch-Herxheimer 反应。如果发生，这种发热性疾病通常发生于接受梅毒治疗后 3-12 小时。症状包括关节痛、肌痛和早期梅毒病变短暂恶化。这可能因胎儿窘迫和早产而更加复杂。建议由产科专家进行专科治疗。

皮质类固醇疗法被认为能够预防 Jarisch-Herxheimer 反应的可能后果。[88]

同时感染 HIV

梅毒也是促进 HIV 传播的一个重要因素。大多数临床医生根据梅毒的分期，而不是HIV 状况，给予 HIV 阳性或阴性梅毒患者相同的青霉素治疗方案。对于合并 HIV 感染的梅毒患者，为治疗梅毒，最佳抗生素方案仍未确定，不同的指南有不一样的推荐。[98] 苄星青霉素-G（苄星苄基青霉素）单剂肌内注射是合并 HIV 感染的一期、二期梅毒患者的一线治疗。[3] 然而，当怀疑存在中枢神经系统梅毒时，治疗时间可能延长。

对于 HIV 感染者，应在治疗后 3、6、9、12、24 个月行临床和血清评估，判断是否治疗失败。虽然未证实有益，但一些专家建议治疗后 6 个月常规行脑脊液分析，或者如果非密螺旋体滴度在 6 到 12 个月的治疗期间未减少 4 倍，则行CSF分析。对于对青霉素过敏、合并 HIV 的一期和二期梅毒患者，建议接受抗生素治疗，与不合并 HIV 患者的治疗方案相同。

皮质类固醇疗法被认为能够预防 Jarisch-Herxheimer 反应的可能后果。[88]

先天性梅毒

对于所有反应性非密螺旋体和密螺旋体试验阳性的母亲产下的婴儿，均应行血清非密螺旋体试验（性病研究实验室 [VDRL] 或快速血浆反应素试验 [RPRT]）。由于脐带血受母体血液的污染，如果血样采自脐带血，可能出现假阳性。当对年龄大于 1 个月的儿童进行检测时发现梅毒阳性，有必要回顾一下其母亲的病史和血清学结果，以识别是先天性还是获得性感染。[3]

识别梅毒试验阳性的母亲产下的先天性梅毒婴儿很重要。如果有证据表明对母亲的治疗有效（无再感染）、婴儿的体格检查正常、婴儿的 VDRL/RPR 低于母亲结果的 4 倍，则无需治疗。体格检查异常或 RPR/VDRL ≥母亲滴度 4 倍的婴儿，应当接受全面评估和治疗。

静脉给予苄基青霉素溶液或肌内注射普鲁卡因苄基青霉素是先天性梅毒的一线治疗。如果婴儿的非密螺旋体试验无反应，同时感染的可能性低，则建议肌内注射苄星苄基青霉素。[31] 建议与产科和新生儿专家讨论。资源丰富的国家很少使用肌内注射苄星苄基青霉素。建议由儿科专家进行密切的临床和血清学随访。

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