BMJ Best Practice

治疗步骤

分级弹力袜是治疗CVI的基石，辅之以进一步的专科手术，根据相关的特殊临床特征对其进行选择。

分级弹力袜

与CVI有关的水肿、淤滞性皮炎和小静脉性腿部溃疡 (venous leg ulcer, VLU) 的主要治疗方法是使用齐膝弹力袜。[18][19] [ Cochrane Clinical Answers logo ]治疗3个月的腿部溃疡变化[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 治疗3个月的腿部溃疡变化来自 Dr Joseph L. Mills 的收集；经许可后使用 [Citation ends].

  • 作为需要终生坚持的治疗方法，患者的依从性至关重要。估计有30％-60％的患者不能遵从压力性治疗。与不遵从的患者相比，遵从使用弹力袜进行治疗的患者的VLU复发率只有一半。不遵医嘱使用弹力袜进行治疗是导致压力性治疗失败的主要原因。[20]

  • 一项纳入 48 项临床试验的 meta 分析得出的结论是，在治愈静脉性腿部溃疡 (VLU) 方面，与不给予加压治疗相比，使用弹力袜更有效。[21] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 同单层敷料比较，多层敷料更有利于溃疡愈合。[22]一项单中心随机对照研究表明，可渐进性地应用最大压力（在腓骨水平上23 mmHg对比在踝关节处的10 mmHg）的“压力递增性”弹力袜，要优于“压力递减性”弹力袜（在踝关节处的30 mmHg对比上腓骨处的21 mmHg）。使用的疗效需要综合考虑，指标包含：疼痛改善、深部和/ 或浅表静脉血栓形成、肺栓塞（PE）和皮肤溃疡。[13]

  • 在DVT患者的5个随机试验的 meta 分析中（比较静脉压迫和对照），压力性治疗的患者发生任何血栓形成后综合征的比例为26％，与之相比，对照为46％（相对风险= 0.54）。与此相似，压力性治疗的患者发生轻微至中度血栓形成后综合征的比例为22％，与之相比，对照为37％（相对风险= 0.52），两个组发生严重血栓形成后综合征的比例分别为5％和12％（相对风险=0.38）。[23]

  • 早上第一件事就是必须穿上弹力袜，只在躺下时才脱下（即患者睡觉前）。

  • 有3类弹力袜：1类弹力袜（低压力）可用于控制水肿； 2类弹力袜（中等压力）和3类弹力袜（高压力）通常较晚期CVI需要。

  • 血栓栓塞病（TED）专用弹力袜不足以控制CVI，这种情况不应开具这种弹力袜，因为踝关节处的压力不够，低于20 mmHg。

  • 有严重CVI和既往有溃疡的患者通常需要终生使用分级弹力袜，压力为30至40 mmHg或更高。

  • 进行了一项随机对照研究，以比较齐大腿的弹力袜和齐膝的弹力袜预防血栓形成后综合征的效果，发现齐大腿的弹力袜对血栓形成后综合征的预防效果并不比齐膝的弹力袜更好，患者对该种弹力袜的耐受性更低。[24]

药物疗法

湿疹性皮肤变化和轻微的淤滞性皮炎

  • 通常感觉用点润肤霜就可以对抗皮肤干燥和剥落。

静脉性腿部溃疡

  • 长期使用非特异性软膏或局部抗生素油膏或霜剂进行治疗并没有好处，并可能损伤邻近的皮肤。同时也强烈反对使用该种疗法，因为会发生过敏反应并可能导致真皮层破损。

  • 一些随机临床试验显示，己酮可可碱、纯化的微粒化类黄酮成分 (micronised purified flavonoid fraction, MPFF) [ Cochrane Clinical Answers logo ] 以及前列腺素 E1 (PGE1) 类似物前列地尔[25]对 VLU 愈合有一定益处。

  • 己酮可可碱可用于治疗跛行。5个试验的 meta 分析表明，与压力性疗法和安慰剂相比，口服己酮可可碱对VLU愈合有最低限度的益处（优势比1:3）。[26] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • 对MPFF治疗VLU的前瞻性随机试验进行的 meta 分析比较了压力性治疗和局部护理（有和没有添加口服的MPFF）。[27]在6个月时，与单独使用常规疗法的患者相比，使用辅助性MPFF疗法治疗的患者溃疡愈合的几率要高32％（相对风险减少32％，CI为3％-70％）。该差异在第2个月开始出现（相对风险减少44％，CI为7％-94％），并与较短的愈合时间有关（16周比21周，P = 0.0034）。这些数据表明，MPFF联合常规疗法对治疗大的和长期VLU可能有帮助。地奥司明（一种MPFF）已应用于一些欧洲、亚洲和南美国家以及加拿大，但尚未应用于美国和英国。

  • 系统评价确定，尽管数据受异质性和小样本数限制，但当与压力性疗法联合应用时，己酮可可碱和微粒化的提纯黄酮类组分（MPFF）均有已证实的临床益处。[28]

  • 前列地尔需要进行静脉给药，限制了其广泛应用，同时已显示局部应用PGE1没有益处。

  • 以下系统性应用的药物对治愈VLU无效：阿司匹林、伊非曲班、司坦唑醇、抗生素和hydroxyrutosides。

  • 局部应用生长素并未系统性显示能有效促进VLU愈合。

腿部疼痛

  • 一项Cochrane协作网综述评价了使用七叶树种子提取物(HCSE)治疗轻微CVI（特别是腿部疼痛）的7项研究。结论是，HCSE可能对该人群的治疗有效。[29]

有创治疗

浅表静脉反流

  • 隐静脉切除术：隐静脉切除术（手术剥离）和压力性疗法联合应用与单独应用压力性疗法在大或小隐静脉有明显反流的患者中进行的一个随机对照试验表明，双功超声检查发现两个组的初始溃疡愈合率均为89％-93％（P值报告为没有统计学意义）。仅使用压力性疗法进行治疗的患者的4年期溃疡复发率为52％，而与之相比，使用隐静脉切除术和压力性疗法联合治疗的患者的4年期溃疡复发率为24％，差异具有统计学意义。[30]这些结果强烈提示，对于患有CVI、同时也有浅表静脉反流的患者来说，隐静脉切除术可提供长期获益。

  • 大隐静脉(great saphenous vein, GSV)的静脉内激光治疗和射频消融：门诊患者可在局部麻醉的情况下进行这些手术，现已普遍替代了手术剥离，用于多数需要进行GSV射频消融的患者。静脉内消融后，应当每天穿上24小时弹力袜，坚持1-3天，然后在1-2周时间内，也要坚持穿弹力袜。术后可恢复正常活动，但1周内应当避免进行剧烈的腿部运动（例如，奔跑、腿部负重锻炼、踩自行车）。如发现还存在有反流的证据（即深部静脉系统功能不全），则建议在对浅表静脉系统实施消融后继续使用弹力袜。一项随机对照临床试验比较了静脉内激光消融疗法与大隐静脉交叉点结扎联合试图剥离/切除治疗小隐静脉功能不全，发现两组患者 2 年时的结局相似，但应用静脉内激光消融疗法可能存在短期感觉缺乏症状更少的益处。[31]

  • 泡沫硬化疗法：这种技术还可用于消融 GSV。[32]硬化剂与空气混合可产生泡沫，然后在超声引导下将其注射入静脉。泡沫置换静脉中的血液，导致静脉痉挛和表皮损伤，结果导致血管中形成血栓。使用泡沫治疗，有2％-6％的患者可能出现视网膜和脑栓塞（导致偏头痛，但很少卒中），但这些不良后果经常是轻微的和一过性的。[33]

  • 对12,000多条腿进行 meta 分析调查了这些疗法的成功率（通过双功超声检查确定，记录成功的静脉切除或消融，以及有无残余反流）。[33]按这种方式采取措施，随访32（平均值）个月后，泡沫硬化疗法的相对有效率为77％，手术剥离的相对有效率为78％，射频消融的相对有效率为84％，激光消融的相对有效率为94％。这些技术的主要并发症是DVT，3％的患者会发生这一问题。

血管瘤和静脉曲张

  • 这些病变有可能导致症状达到需激光或射频消融或注射硬化疗法（可能是液体硬化疗法，或日渐增多的泡沫硬化疗法）的严重程度。需要指出的是，所有国家均未批准将泡沫硬化疗法用于该项用途。

穿支静脉功能不全

  • 使用筋膜下内窥镜穿支静脉离断（结扎）手术中断穿支静脉的作用尚有争议，其功效尚不确定。[34]

  • 现在许多医疗中心均通过激光或射频消融来烧蚀穿支静脉。

髂静脉阻塞

  • 一个重要的CVI患者亚组具有髂静脉阻塞，左侧较右侧更常见。在选择的患者中（通过血管专家确定的），通过经皮髂血管成形术和放置支架可实质性地改善症状。仅有选定的部分医疗中心大量开展这种手术，这种手术的适应证仍在确定之中。[35]

深静脉反流

  • 很少进行静脉瓣重建（采用小叶修复或腋下瓣膜移植），该手术的使用通常局限在选定的医疗中心。当原发性静脉反流患者实施这种手术时，其结果要比血栓形成后静脉反流患者的结果更好。[36]对于常规手术失败的患者而言，可以选择该手术。

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