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利什曼病

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诊断步骤

重要危险因素包括高度暴露于白蛉、对疾病的认知不足、接近利什曼病患者和免疫抑制。病史采集和体格检查是确定皮肤和内脏利什曼病临床疑似病例的关键。一定要经过实验室确诊，因为其他疾病可能具有类似的临床表现。[1][2]

可以通过以下方式确定诊断：[49][50][51]

显微镜检查
从皮肤和内脏利什曼病患者的皮肤或内脏抽取组织物培养和分子生物学分析（主要是 PCR 检测）
活检涂片、刮削物或皮肤切口处组织涂片（皮肤利什曼病）
血清学检测（内脏利什曼病）
利什曼素（蒙氏）皮内试验（皮肤利什曼病）。

病史

在内脏和皮肤利什曼病中，患者可能具有如下经历：

流行区短暂居留史
免疫抑制
既往抗利什曼原虫治疗。

内脏利什曼病的主要症状包括：

长期发热
疲乏
体重减轻
头痛
咳嗽
鼻出血。

临床检查

皮肤利什曼病的主要临床表现包括：

白蛉叮咬部位出现溃疡性皮肤损害（局限性皮肤利什曼病）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 由利什曼病引起的中美洲成人手部皮肤溃疡图像由 CDC 提供；Dr D.S.Martin [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 治愈的皮肤利什曼病损害的大腿皮肤形成的瘢痕图像由 CDC 提供 [Citation ends].
多发性不产生溃疡的皮肤结节（弥漫性皮肤利什曼病）
对黏膜具有破坏性的炎症（黏膜利什曼病）。

内脏利什曼病的临床表现如下：

消瘦
淋巴结肿大（常见于苏丹，其他地区少见）
脾肿大
肝肿大
高度色素沉着（仅限印度次大陆）。

在多数情况下，免疫抑制患者的内脏利什曼病的临床表现与免疫功能正常的患者相似。但是，一小部分免疫抑制患者具有非典型特征（如消化道或呼吸道受累病征、无脾肿大）。

实验室常规检测

全血细胞计数和肝功能试验是辅助性检查，但检测血液成分和肝功能至关重要。建议对内脏利什曼病患者进行全血细胞计数检查，以了解贫血、白细胞减少症和血小板减少症的情况，以便确定何时使用五价锑化合物。巴龙霉素和灭特复星可能会引起转氨酶紊乱或肾功能不全，因此建议应常规检测肝功能和尿素/肌酐水平。在选择治疗方案之前进行人绒毛膜促性腺激素 (hCG) 妊娠试验是必不可少的，因为许多药物对胎儿都具有毒性。

皮肤利什曼病实验室评估

如果怀疑患有皮肤利什曼病，可进行分子寄生虫学诊断。[1]使用皮肤刮削物或皮肤切口处组织涂片，进行分子寄生虫学或是作皮肤涂片诊断。采用基于 PCR 的方法检测虫荷低的病例（如黏膜利什曼病）效果尤其显著。[51]有报道表明基于PCR的方法与传统寄生虫诊断相比，前者的特异性可达 100％，局限性皮肤利什曼病的灵敏度可提高 20-30％，黏膜利什曼病的灵敏度则可提高 55-70％。

如果分子寄生虫学诊断无法实行，则采用皮损部位的抽出物、涂片、刮削物和皮肤切口处组织涂片的显微镜检查。[50]皮肤切口处组织涂片分析可使用小刀片沿着皮肤切口两侧刮取组织来进行取样。显微镜检查可能是皮肤利什曼病流行国家/地区最常用的诊断方法。[1]尽管组织抽出物的寄生虫培养或活检可能有用，但无法进行虫种鉴定，且耗费人力。由于灵敏度不佳且无法鉴别当前感染和既往感染，因此，皮肤利什曼病的诊断不宜采用血清学检测。

利什曼素皮内试验是另一种有用的检查项目，该法必须在患者获得痊愈后，才呈现阳性反应，且维持时间很长，甚至终生保持阳性，可作为疾病是否治愈的指标。与结核菌素皮肤试验相似，用灭活的利什曼原虫进行皮内注射并在接种 48 小时后进行结果判定。[50]本试验对于在非流行区居住或曾造访过流行区患有皮肤损害的疑似病例排除利什曼病特别有用。对利什曼素过敏者罕见，故阳性结果具有高度特异性。无法识别既往感染和当前感染。

免疫功能正常患者的内脏利什曼病实验室评估

内脏利什曼病可以通过若干高度敏感和特异性血清学试验（酶联免疫吸附试验、间接荧光抗体试验、蛋白质印迹法、直接凝集试验、基于 rK39 抗原的试条法）之一来确认。选用何种试验方法主要取决于实用性和实验室人员的专业知识。[2]

在具有典型临床表现且血清检查阳性的患者中，建议进行寄生虫学鉴定（但并非强制性要求），因为寄生虫的发现和量化有助于评估治疗效果。对血清检查阳性但临床表现不典型的患者，建议进行寄生虫学诊断。可以通过脾脏、骨髓、肝脏或淋巴结的组织抽出物，进行寄生虫学确诊。骨髓或淋巴结的抽出物显微镜检查的灵敏度（检出率）较低；但是，阴性结果并不能排除利什曼原虫的感染。须将抽出物样本送去进行培养或 PCR，因为培养和PCR的灵敏度高于显微镜涂片检查。[51]

在血清学检查阴性的患者中，应寻求其他诊断方法。[2]如果没有其他诊断方法，而又临床高度怀疑为内脏利什曼病，建议进行寄生虫学检查。

具有免疫抑制的内脏利什曼病患者的实验室评估

寄生虫学诊断是免疫抑制患者的首选诊断方法，因为对于此类患者血清学检查的灵敏度不高。此外，寄生虫学诊断的灵敏度会因血液和组织中的寄生虫虫荷增多而提高。通过直接显微镜检查外周血液涂片或血沉棕黄层、培养或 PCR（灵敏度最高的方法）检查是一种非创伤性首选检查。如果检查结果呈阴性，则应进行骨髓抽出物涂片检查。根据临床表现，可以对身体其他部位（如消化道、皮肤）进行采样检查。

血清学诊断是在寄生虫学诊断无法实行时的一种选择，因为其灵敏度因试验方法而异，且对免疫抑制患者的灵敏度较低。[17][52]

内脏利什曼病复发的诊断

复发患者的临床表现通常与初次发作时的相同。通过组织抽出物的直接检查或培养，进行寄生虫学诊断为首选试验。PCR 的诊断价值尚不明确，因为临床治愈患者的 PCR 依然呈阳性。[53]不能根据血清学检查结果做出复发诊断，原因是抗杜氏利什曼原虫或婴儿利什曼原虫抗体通常在初次诊断后几年内仍可检测到。[54][55]

黑热病后皮肤利什曼病

根据病史（当前或既往具有内脏利什曼病治疗史）和临床表现（皮肤特殊部位存在斑块、斑丘疹或结节）足以开始黑热病后皮肤利什曼病的治疗。可以通过从患处皮肤获得的活组织切片进行检查、培养或 PCR 来确定诊断。如果从大的或结节样损害处采集样本，则可提高寄生虫学诊断的灵敏度。[6]血清学诊断是无益的，因为抗杜氏利什曼原虫的特异抗体通常在内脏利什曼病治疗结束后的数年内仍然可以检测到。[54][55]

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