BMJ Best Practice

治疗步骤

误吸的患者经常会出现意识水平下降并需要在医院或其他护理机构密切观察至少 48 小时。 虽然一些患者可以具有突出的症状体征，但许多患者并无症状。[2] 如果想获得最佳结果，需要警惕性高和迅速采取措施。

误吸性肺部炎症

胃内容物误吸

对于新近疑似或已证实胃内容物误吸的患者，应尽可能地立即将其置于半俯卧位并倾斜至 30° 头朝下的姿势。这使得喉部处于比口咽更高的位置并允许胃内容物向外流出。应对口咽轻度抽吸，小心避免引发咽反射，咽反射可能加重误吸。

一旦已经抽吸完口咽，如果患者被认定存在进一步误吸风险、不能保护其自身气道（反流、咳嗽反射减弱）或显示呼吸衰竭的征象（呼吸急促、呼吸困难、意识模糊、紫绀），则应当通过气管内插管维持气道通畅。 一旦气道保持通畅，应当插入鼻胃管以清空胃部，并且如可能，可以将患者倾斜到 45 °头朝上位置以帮助阻止进一步误吸。

如果可能已经吸入大量（成人 > 20-25 mL）胃内容物，则迅速（数小时内）进行支气管镜检查和抽吸可以从中央气道清除误吸的胃液和固体物质，[56] 从而帮助减少炎症反应、预防肺萎陷并降低继发感染的风险。目前认为胃内容物误吸量 > 0.3 mL/kg 体重（即，成人中 20-25 mL）且 pH 值 < 2.5 是形成误吸性肺炎的必要条件，但颗粒状食物/物质的误吸可能引起严重肺损伤，即使这种误吸物的 pH 值高于 2.5 也是如此。[2] 动物研究已经显示双相损伤模式，初始高峰在误吸后 1 至 2 小时（直接烧灼效应），第二高峰在误吸后 4 至6 小时（与中性粒细胞浸润相关）。[2]

胃吸出物在正常条件下因低 pH 而是无菌的，因此细菌感染在急性肺损伤早期不发挥重要作用。[2] 因此，不推荐立即常规行抗生素治疗用于误吸性肺炎。[2] 即便患者出现发热、白细胞增多或肺浸润，仍不鼓励立即使用抗生素，因为这可能在无并发症的化学性肺炎病例中导致耐药微生物的出现。但是，患有胃轻瘫（经常见于危重患者中）或小肠梗阻的患者或可能存在胃定植菌的患者（例如正在服用质子泵抑制剂、H2-拮抗剂或抗酸剂的患者，其胃部 pH 值酸性较弱）误吸后，应当立即开始使用抗生素。还应当对误吸后 48 小时内不消退的误吸性肺炎患者考虑进行抗生素治疗。可以在这个阶段进行支气管镜检查及支气管肺泡灌洗以取得培养物，用于指导抗菌治疗。

呼气末正压通气（PEEP）可以用于因保护气道或呼吸衰竭而插管的患者中。 它有助于在已经误吸胃内容物的患者中防止肺不张并改善通气-灌注比。[19] 但是，重要的是，在使用正压通气之前进行气管内吸痰，以避免迫使误吸物质进入肺深部。[17][19] 对于机械通气的患者，应当获取其呼吸道培养物，并且应立即使用抗生素，原因是这些患者发生呼吸机相关性肺炎的风险高。应当在 72 小时内基于培养结果停用或调整抗生素。[1]

硫酸钡误吸

这通常在上胃肠道影像学检查的情况中发生。应进行支气管镜检查和抽吸以去除气道中的钡，并在误吸后尽快减少低氧血症。由于硫酸钡的惰性性质，通常预计没有严重的长期伤害；[13] 但是，在婴儿和老年或虚弱患者中已有严重肺炎和死亡病例的相关报告。[3] 如果尚未住院，婴儿、老年患者和症状明显的任何年龄的患者均应当入院观察。

无证据支持硫酸钡误吸后常规开具抗生素处方，但如果浸润在误吸后 48 小时不消退，则通常施用抗生素，因为这提示已形成相关肺炎。[36]支气管镜检查显示一位肺移植患者在钡餐检查后误吸入右主支气管内的硫酸钡[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 支气管镜检查显示一位肺移植患者在钡餐检查后误吸入右主支气管内的硫酸钡由 Kamran Mahmood 医生提供 [Citation ends].

吸入性肺炎

一旦确诊吸入性肺炎，应当立即使用抗生素。 提示吸入性肺炎的临床特征包括经证实或可能的误吸事件后超过 48 小时后出现持续性白细胞增多、发热和肺部浸润。 如果临床怀疑未解除，应当复查胸部 X 线。

应当获得痰和/或支气管肺泡灌洗液培养和血培养以指导抗生素治疗。初始的经验性抗生素治疗应当是广谱的，由当地抗生素耐药谱决定。抗菌谱应当覆盖革兰阴性杆菌和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 (MRSA)。

多重耐药病原体的危险因素包括：

  • 近 90 天内抗菌疗法

  • 当前住院 5 天及以上

  • 在社区或特定医院病房内抗生素耐药率高

  • 存在医疗保健相关性肺炎 (HCAP) 的危险因素：

  • 近 90天 内住院 2 天或更长时间

  • 在疗养院或扩展医疗保健机构长期居住

  • 家庭输液治疗（包含抗生素）

  • 在 30天 内长期透析

  • 家庭伤口护理

  • 家族成员携带多重耐药病原体

  • 免疫抑制疾病和/或疗法。

对于严重牙周病、酗酒、腐臭痰或空洞性肺炎的患者，应考虑抗菌治疗覆盖厌氧菌。此外，应基于培养和敏感性结果调整抗生素。如果患者已经基于培养结果接受了适当的抗生素治疗，且如果临床效果良好，抗生素应当连用 7 天。[57][58]

当患者临床表现改善、血流动力学稳定、可以服用口服药物并具有功能正常的胃肠道时，则可以考虑转换为口服疗法。[59]

抗生素选择

如果肺炎在误吸后 48 小时不消退，则推荐使用广谱抗生素进行经验性治疗，[2] 因为这种情况提示发生了细菌性肺炎。如果临床怀疑未解除，应当复查胸部 X 线检查。

大多数吸入性肺炎患者最初用静脉药物治疗。 抗生素的选择取决于临床情况。 对于患有吸入性肺炎的住院患者，及因患有社区获得性吸入性肺炎而住院的患者，且无其他合并因素，常使用左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星、头孢曲松、氨苄西林/舒巴克坦或厄他培南。 对于严重牙周病、腐臭痰或酗酒背景下而存在厌氧菌群感染风险的患者，推荐方案包括哌拉西林/他唑巴坦或亚胺培南/西司他丁，或左氧氟沙星或环丙沙星或头孢曲松联合克林霉素或甲硝唑。 对于存在胃轻瘫或小肠梗阻或正在服用抗酸剂或抗胃酸分泌药的患者，推荐左氧氟沙星或头孢曲松或环丙沙星或哌拉西林/他唑巴坦或头孢他啶。

存在多重耐药菌高危风险的患者应当接受以下组合：[57]

  • 抗假单胞菌的头孢菌素（例如，头孢吡肟或头孢他啶）或抗假单胞菌的碳青霉烯类（例如，亚胺培南/西司他丁或美罗培南）或β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂（例如，哌拉西林/他唑巴坦）

加

  • 抗假单胞菌的氟喹诺酮（左氧氟沙星或环丙沙星）或氨基糖苷（庆大霉素/妥布霉素/阿米卡星）

加

  • 抗 MRSA 抗生素（例如，万古霉素或利奈唑胺）。

当患者临床表现改善、血流动力学稳定、可以服用口服药物并具有功能正常的胃肠道时，则可以考虑转换为口服疗法。[59]

对于病情不太严重的正在院外环境接受治疗的患者，可以从治疗伊始给予口服抗生素。 在这些情况下可以使用左氧氟沙星或阿莫西林/克拉维酸盐或阿莫西林加甲硝唑。

皮质类固醇

人类研究显示使用皮质类固醇不能改善患者的死亡率，并且在接受皮质类固醇治疗的患者中，误吸后 5 天时革兰阴性肺炎的发生率较高。[60] 尽管浸润在给予皮质类固醇的患者中比给予安慰剂的患者中改善得更迅速，但是给予皮质类固醇的患者可能在ICU的时间更久。[61][62]

总之，因为革兰阴性细菌性肺炎风险增加和在 ICU 中停留时间延长，以及缺少任何死亡率改善益处，皮质类固醇不适用于误吸性肺部炎症。 它们也不适用于合并 ARDS 的误吸性肺炎。[2]

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