BMJ Best Practice

诊断步骤

脑膜炎球菌感染通常呈现为突发发热及不适感，并快速恶化（24 小时内）为脓毒症及/或脑膜炎的体征及症状。通常见于 1 岁以内的婴幼儿、青少年或年轻成人。[32]全面的既往史具有重要临床意义，重点在于工作场所、近期旅行情况、居住地及合并症（如免疫球蛋白缺乏症或脾功能不全）病史，这些因素表明具有较高脑膜炎球菌感染风险。

临床评估

许多患者存在近期轻度呼吸疾病病史。早期症状不具特异性，包括：

  • 发热

  • 易激惹

  • 喂养进食少或厌食

  • 恶心和呕吐

  • 嗜眠

  • 头痛

  • 腿部疼痛或全身性疼痛

  • 面色苍白、咽喉痛及鼻炎[26]

之后快速产生更多明显的重病症状，如：

  • 口渴

  • 呼吸窘迫

  • 皮疹脑膜炎球菌性菌血症的紫癜性皮疹[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 脑膜炎球菌性菌血症的紫癜性皮疹来自医学博士 Elisabeth Adderson 的个人资料；经许可后使用 [Citation ends].

  • 手足冰冷

  • 意识改变

  • 畏光

  • 肌张力减退

  • 颈部疼痛

  • 癫痫发作

  • 心动过速

  • 在婴幼儿中，囟门突出及典型的高音调啼哭。

Kernig 氏或 Brudzinski 氏阳性指示脑膜炎症，并提示可能有脑膜炎，但这一情况仅存在于少数患者中。

在感染的早期阶段，将脑膜炎球菌感染与较不严重的临床状况进行区分较为困难，因此有必要在等待诊断检测结果时开始经验型抗菌治疗。一项关于儿童脑膜炎球菌性菌血症的研究确定，脓毒症症状（手足冰冷、腿部疼痛、皮肤苍白或斑驳以及[年幼儿童中的]困倦与呼吸窘迫）是最常见的重病指标。[26]这些特征通常产生于患病的前 12 个小时中，对其给予特定关注有助于快速识别脑膜炎球菌病。

皮疹见于 80%至 90%的患者中，最常见发生在疾病初始症状产生后的 4 至 18 小时中。通常，皮疹为非苍白的瘀斑型或紫癜型疹，但少数患者最初可能有非特异性红斑或斑丘疹性病变。

尽管只有少数存在发热及瘀斑性皮疹的患者最终被诊断脑膜炎球菌感染，但这些发现应提示医生进行检查以排除脑膜炎球菌菌血症，并开始经验性治疗，除非有怀疑为其他疾病。

脑膜炎症状通常在发病后 13 至 16 小时中产生，并最终出现在 50%至 85%的患者中。即使对患者进行有效的抗菌治疗，临床症状仍可能恶化。[32]

常规实验室检测

需进行全血计数 (FBC) 及分类计数、电解质、血糖、钙、镁、磷 (PO4) 与凝血检查。

所有患者均应进行血液培养。从正常的无菌部位（血液、脑脊液[CSF]、关节、胸膜液、心包液或呼吸或紫癜病变活检）中分离出脑膜炎双球菌是用于侵入性脑膜炎球菌感染诊断的确定性检测。[33]

快速诊断用的检测

若需要进行快速推定诊断，则可进行周边血液血沉棕黄层与皮肤活检染色。当需要进行个体化抗菌治疗，或脑膜炎球菌感染炎有可能导致公共健康问题（如，需要将密切接触者提供抗菌预防治疗）时，快速检测最具临床作用。

对于具有脑膜炎球菌感染临床症状的患者，证实革兰氏阴性双球菌的 CSF、血沉棕黄层悬液或皮肤活检的革兰氏染色指示脑膜炎球菌感染。皮肤病变部位活检通常证实了伴多形核渗透物的大出血性血管炎。革兰氏阴性双球菌在血管壁或血管内血栓中可视。通过免疫组织染色对组织样本中的脑膜炎双球菌抗原进行检查，可以增加灵敏度与特异度，因此若进行活检，则应该常规进行这一检测。

尽管不是所有国家都常规进行血液和 CSF脑膜炎双球菌PCR 扩增检查膜炎双球菌 DNA，但相对于传统的微生物检测手段，PCR 快速，灵敏度高和特异度好，尤其是在诊断用样本获得之前就已接受抗微生物治疗中的患者。[34]

CSF 检测

在有脑膜炎体征与症状的患者中，应考虑进行 CSF 培养。在心血管或呼吸不稳定、凝血障碍或潜在穿刺部位表明感染（包括瘀斑或紫癜性病变）的患者中，禁用腰椎穿刺 (LP)。一些专家建议，在具有脑膜炎球菌病典型表征的患者中，推迟 LP，因为这一检测的结果不可能影响患者管理。[35]但是，需要涉及到临床判断。在存在凝血障碍的重病患者中推迟 LP 需谨慎，但是在轻度疾病患者中通过 LP 获取的信息将对管理具有较高的助益作用，其临床意义超过了潜在风险。

脑膜炎双球菌从 20%至 90%临床疑似脑膜炎球菌性脑膜炎个体中分离出；因此，培养结果呈阴性并不能排除感染。还应将 CSF 送于葡糖与蛋白、细胞计数与分类的检查。大多数细菌性脓毒症患者的 CSF 血糖浓度≤40mg/dL，或者 CSF：血清血糖浓度绝对比≤0.4。[36]CSF 蛋白质水平通常有所升高。在快速进展的感染中，数值可能仅小幅度异常或为正常。在细菌性脓毒症病例中，通常 CSF 细胞计数的范围为 500-5000 个细胞/mm^3，中性粒细胞为主，超过 60%。在暴发性感染及婴幼儿中，CSF 细胞计数可能仅小幅度升高或为正常。早期细菌性脓毒症可能存在暂时性脑脊液淋巴细胞增多。[36]

已经接受经验性治疗的患者中的检测

在获得培养物之前已经接受抗生素治疗的患者中，正常无菌体液及组织的革兰氏染色与抗原检测具有一定的临床作用。在临床疑似脑膜炎球菌感染病例中，仅 40%至 70%报告血培养为阳性，而 20%至 90%CSF 培养为阳性。在进行培养前已经接受抗生素治疗的患者中，诊断率更低。因此，无法分离出脑膜炎双球菌并不能排除临床疑似病患脑膜炎球菌感染。如果取得 CSF，则需进行革兰氏染色检查。

通过胶乳凝集试验可以检测 CSF 或血清中的 A、B、C、Y 及 W-135脑膜炎双球菌荚膜多糖抗原。在获得培养物前接受抗生素治疗的患者中，这些检测具有临床意义，因为 CSF 中的抗原持续存在数天。抗原检测的灵敏度范围为 40%-95%，但不建议进行血清或尿液样本检测，因其敏感度与特异性不佳。[33]血清 B 型脑膜炎双球菌与血清型 K1大肠杆菌的荚膜多糖相同；因此由后者微生物引发的新生儿脑膜炎也可能产生阳性抗原检测结果。

局灶性感染检测

如果疑似发生累及心包、胸腔或关节腔的局灶性脑膜炎球菌感染（如心包、胸腔或关节腔渗出明显），可对非 CSF 正常无菌体液（心包积液、胸腔积液或关节腔积液）进行脑膜炎双球菌培养。

鼻咽培养

在常规患者管理中，鼻咽培养的效用有限。从脓毒症或脑膜炎患者鼻咽中分离出脑膜炎双球菌具有指示意义，但因鼻咽定殖较为常见，它并不能证实因果性。在鉴别社区内循环的脑膜炎双球菌血清型及确定免疫是否可能有助于二级病例（继发性病例）预防时，鼻咽部培养是帮助的。

诊断性成像

在脑膜炎球菌感染诊断中，成像检查的作用有限。

在疑似（任何病源性的）细菌性感染脑膜炎患者中，通常在进行 LP 之前进行头部 CT 检查以排除局灶性颅内病变的存在，尽管并无决定性证据显示这一情况中 LP 会增加脑疝形成的风险。[37]尽管经常进行 CT 以排除显著升高的颅内压，但头部 CT 在这方面并非一项高敏感度检测。[38]大多数权威人士认为，在存在显著精神状态改变、神经检查有局灶性异常、视乳头水肿、前驱局灶性 CNS 疾病或免疫功能低下的患者中，LP 前需进行头部 CT 检查。[37][36]若临床要求在 LP 前进行 CT，则应立刻向患者提供抗生素治疗，不管是否已经得出结果。

其他诊断成像技术（比如胸部 X 线/胸片、关节放射成像、行超声波心动描记术）有助于脑膜炎球菌性肺炎和红斑，或脑膜炎球菌菌血症导致的造血性并发症（如脓毒性关节炎和心包炎）的诊断。

若临床上怀疑有肺炎，则指示进行胸部 X 光检查（咳嗽、呼吸困难、呼吸急促、胸痛、呼吸功增加、发绀、鼻翼扇动、肋间或肋下凹陷、呻吟声、呼吸音降低、听诊爆裂音、胸膜摩擦音）。

若怀疑存在脓毒性关节炎（关节红斑、肿胀、发热、疼痛、关节活动度减少、关节渗出）则指示进行骨与关节放射影像学检查。

若怀疑存在心包炎（心跳过速、胸痛、心音低沉、心包摩擦音、外周灌注不佳、动脉压下降、奇脉、胸部 X 光显示心脏增大），则指示进行超声波心动描记检查。

使用此内容应接受我们的免责声明。