BMJ Best Practice

诊断步骤

建议在孕期尽早对所有孕妇进行 HIV 检测。早期诊断母体 HIV 感染和开始使用抗逆转录病毒治疗 (ART) 可最大程度改善母体健康，并大大降低母婴传播的风险。推荐的 HIV 筛查试验是第四代酶联免疫吸附测定 (enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)，用于检测 HIV-1 和 HIV-2 抗体及 HIV-1 p24 抗原。如果 ELISA 筛查结果呈阳性，则需要采用免疫测定鉴别HIV-1/HIV-2（或者，若不可行，则使用免疫印迹法或间接免疫荧光法）进行确证性检测，以便进行诊断。

临床评估

建议进行 HIV 普遍产前筛查，因为基于病史和危险因素的筛查可导致漏诊。不过，以下关键危险因素会增加母体感染暴露的可能性，应在首次产前评估时明确是否存在这些危险因素：

  • 既往或当前有注射吸毒史

  • 既往或当前的性传播感染病史

  • 妊娠期无保护性交史（包括肛交接受方和阴茎-阴道性交接受方）

  • 多名性伴侣史。

对于所有 HIV 阳性妊娠女性，应采集完整的病史并进行体格检查。病史应包括询问机会性感染或艾滋病定义性疾病、结核病、性传播感染、药物使用、疫苗和免疫接种状况、精神疾病和物质滥用。应对女性进行发热和体重减轻情况的筛查，二者可能提示潜在机会性感染（例如结核病）。

暴露后 2-4 周就诊的患者可能出现急性逆转录病毒综合征的症状和体征，表现为发热、乏力、淋巴结肿大和皮疹（通常表现为压之褪色的斑丘疹）。无论以前的检测结果如何，都应对这些女性进行 HIV 复测。晚期 HIV 感染的体征包括口腔念珠菌病、进行性加重的呼吸困难和体重减轻。

母体检查

推荐所有性活跃女性进行 HIV 检测，并应作为孕前保健的常规组成部分。应对所有考虑妊娠的女性进行 HIV 暴露风险的评估。所有 HIV 阴性的孕妇在孕期都应尽早接受 HIV 检测。若孕妇性伴侣的 HIV 感染状况未知，应鼓励其也接受检测。[6]

建议使用第四代 ELISA（用于检测 HIV-1 和 HIV-2 抗体及 HIV-1 p24 抗原）进行筛查，因为它比第三代试验能更早地发现 HIV 感染。如果 ELISA 筛查结果呈阳性，则需要采用免疫测定鉴别HIV-1/HIV-2（或者，若不可行，则使用免疫印迹法或间接免疫荧光法）进行确证性检测，以便进行诊断。如果 HIV-1/HIV-2 抗原/抗体联合免疫检测结果显示有反应，而 HIV-1/HIV-2 抗体鉴别免疫检测无反应或结果不确定，则应当对该样本进行 HIV-1 核酸检测 (nucleic acid test, NAT)。[66] 如果存在急性 HIV 感染的临床考虑，可以选择进行 HIV-1 RNA 检测。[67]

在急性感染发生后的 6-12 周内，至少有 95% 的感染者体内可检测出 HIV 抗体。较为罕见的是，病毒被检测出的时间长达 6 个月。虽然抗体检测阴性通常提示未罹患该疾病，但抗体检测并不能排除近期感染。建议在可能的暴露后 6 周、3 个月以及 6 个月时进行复测。[6]

推荐作为产前实验室检查的一部分，进行选择退出筛查（即，进行 HIV 常规检测，除非患者拒绝）。如果女性受检者因先前 HIV 检测呈阴性而拒绝检测，应告知她们在妊娠期再次检测的重要性。

对于以下已知有感染 HIV 风险的孕妇，若初始检验呈阴性，则推荐其在孕晚期（妊娠第 36 周前）进行复测：在孕产妇 HIV 发病率超过每年 1/1000 的医疗机构接受卫生保健的孕妇、入狱的孕妇、所居住司法管辖区 HIV 发病率升高的孕妇、或居住地需要进行妊娠晚期检测的孕妇。[6]

应对正处于产程中或分娩时无 HIV 感染状况记录的女性进行快速 HIV 检测。检测应 24 小时全天提供，并在 1 小时内给出结果。如果没有第四代 ELISA，应通过现有最敏感的加急或快速检测进行初始检验。如果结果呈阳性，应立即开始产时和婴儿出生后 ART 预防，同时等待确证性检测的结果。未在分娩前或分娩期间接受检测的女性应在产后立即接受加急检测。[6]

除了常规的产前实验室筛查，感染 HIV 的孕妇还需接受其他实验室检测，以评估其 HIV 相关健康状况。CD4 计数可反应免疫系统的健康状况，应在初诊时进行检测，并根据具体患者需要进行复测。对患者应尽快进行超声检查，以确定孕龄。建议在孕中期进行胎儿解剖结构超声检查。感染 HIV 的孕妇应频繁接受血浆 HIV RNA 或 HIV 病毒载量的实验室检查，以监测病毒抑制情况，在妊娠晚期进行病毒载量检测，对选择分娩方式以及评估是否需要给予母体额外的齐多夫定预防治疗至关重要。在开始或改进 ART 之前，所有感染 HIV 的孕妇还会接受：肾功能和肝功能、全血细胞计数和耐药性检测（基因分型）等基本的实验室检查，以辅助确定适当的 ART 方案。ART 毒性筛查取决于所选方案，通常需在开始后 3 至 6 个月时进行。对于接受 ART 的女性，通常推荐在妊娠第 24 至 28 周进行标准血糖筛查。应仅在开始 ART 后临床上有所提示，并且在理想情况下 HIV RNA 水平检测不到后，才进行羊膜腔穿刺术。[6]

此外，应筛查 HIV 感染孕妇是否有合并感染有结核病、病毒性肝炎或性传播感染。还应筛查其是否有焦虑和抑郁、以及是否需要支持性治疗，例如戒烟、物质滥用治疗、或精神健康服务。[6]

受暴露婴儿的诊断

暴露于 HIV 的婴儿应接受 HIV 感染检测，如果检测结果呈阳性，应转诊给专科处理。应采用病毒学检查（HIV DNA 或 RNA 聚合酶链反应 [PCR] 检测）来检测年龄<18 个月的婴儿是否感染 HIV。建议对所有围产期暴露于 HIV 的婴儿在第 14 至 21 天、第 1 至 2 个月、第 4 至 6 个月进行检测。对于高传播风险的婴儿，应考虑在出生时（以及停止 ART 预防治疗后 2 至 4 周）进行检测。应通过对第二个样本进行复查来尽快确证阳性结果。推荐对母亲具有已知或疑似非 B 亚型病毒或 O 组病毒感染的婴儿进行检查以检测其是否存在非 B 亚型或 O 组病毒感染。[6]

对于未经母乳喂养且 2 次或 2 次以上检测呈阴性的婴儿，可以排除 HIV 感染（≥ 1 月龄时进行 1 次检测，而后≥ 4 月龄时进行 1 次检测；或者 ≥ 6 月龄时对独立的样本进行 2 次检测）。一些医生也可能通过 HIV 抗体检测，在婴儿 12 至 18 月龄时确认其未发生感染。在围产期暴露的 18 至 24 月龄儿童可能有残留的母体 HIV 抗体，因此对于该年龄组的儿童，确证性的排除（或确认）应通过 HIV 核酸检测来实现。是否对在围产期暴露的 > 24 月龄的儿童进行检测，依赖于 HIV 抗体（或抗原/抗体）检测结果。[6]

研究并未表明将齐多夫定单药用于围产期预防会延迟 HIV 的检出，或降低病毒学检测的敏感性及预测价值。[68][69] 然而，在母体接受强度更高的 ART 治疗的情况下，尚未对这些检测的效果进行研究。对暴露于 HIV 的婴儿进行 ART，采用 HIV DNA PCR 可能延迟诊断。

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