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治疗步骤

急性期肌肉痛性痉挛治疗以非药物疗法为主。 肌肉痛性痉挛的持续预防方案尚未确定。 患者认为大多数痛性痉挛（大约 90%）无大碍，只有少数痛性痉挛较麻烦或很猛烈。[8] 是否需要启动主动预防性治疗取决于患者对症状的看法，以及治疗策略所带来的风险和获益。 通常关于持续预防性治疗的资料极少。 如果痛性痉挛为器质性疾病的症状，则治疗潜在异常和疾病可缓解痛性痉挛。[1] 除此之外，尝试各种可改善症状的药物也是合理的。

急性痛性痉挛的治疗

急性期肌肉痛性痉挛治疗以非药物疗法为主。 在大多数情况下，牵伸受到影响的肌肉可缓解痛性痉挛。[1][51] 被动和主动牵伸均有效。 被动牵伸是指，通过摩搓和改变姿势等手段减轻受累肌肉上的张力（例如：当腓肠肌发生痛性痉挛，患者应以患侧足站立，尽力用脚跟踩着地面）。[51] 在被动牵伸时，肌腱传出神经中的高尔基器诱发反牵张反射，可反射性抑制已收缩肌肉过度收缩导致的破裂。[51] 主动牵伸指，收缩受累肌肉的拮抗肌，引起痉挛肌肉在脊髓反射中的交互抑制作用（例如：腓肠肌痉挛期间的踝背屈）。[1][51]

部分存在潜在病因的痉挛需进行特异性的迅速处理（如，如怀疑有低血糖，应恢复正常血糖水平；如为与血液透析相关的急性痛性痉挛，应降低超滤速率，静脉输注高渗液体）。 对于其他难以立即纠正的相关病症，急性期治疗以支持治疗为主。

痛性痉挛的持续预防

尚不确定非药物治疗在持续预防肌肉痛性痉挛中的作用。 非药物治疗包括将床脚提高 9 英寸 (23 cm)，睡觉时保持足背屈等。[85] 为保持足背屈，可以使用足部夹板，但这会增加患者在夜间移动时摔跤的风险。[14] 尽管提倡进行肌肉强化训练，但暂无证据支持其在降低痛性痉挛风险方面的益处。[14]

如果痛性痉挛是某种代谢性异常或全身性疾病的症状，可从潜在的异常或疾病（如可行的话）中获益。[1] 除此之外，尝试各种可改善症状的药物也是合理的。但可能有用的药物实在太多，这意味着单个药物的效力不高，往好里说是效力无常。[1] 针对不同病因使用的药物包括：

  • 抗惊厥剂：苯妥英、卡马西平、加巴喷丁、左乙拉西坦

  • 心脏药物：美西律、维拉帕米、奎尼丁

  • 抗疟疾药：奎宁

  • 抗抑郁药：去甲替林、地昔帕明

  • 维生素或矿物质：维生素 B、C、E、镁、钙

  • 骨骼肌松弛药：卡立普多。

奎宁相关问题

尽管一些证据支持奎宁可有效预防特发性痛性痉挛，证据 A 但分析这些数据后，人们对奎宁的药效与安全性提出了质疑。[102][103][104] 奎宁有毒，可引起各种不良反应，包括金鸡纳中毒（耳鸣、恶心、血管舒张与出汗、头痛、头晕、视力模糊和色觉改变）、失明、严重的超敏反应、肝毒性、腹泻、血小板减少、校正的 QT 间期延长（易于出现多形室性心动过速与心室颤动）和低血糖。[105] 同时，需注意奎宁与多种药物可能存在严重的药物相互作用，尤其是老年患者使用时。[105] 在澳大利亚等国，不推荐奎宁用于治疗腿痛性痉挛。 美国食品与药品监督管理局 (FDA) 已经发布了反对将奎宁用于腿痛性痉挛治疗的相关警告。FDA: drug safety information for quinine sulfate 美国神经病学学会建议，只有当症状的致残性非常强，又无其他药物可以缓解症状（或可以耐受），并且能够严密监测不良反应时，才可考虑使用奎宁。 同时建议患者签署知情同意书。[101] 英国等其他国家允许使用奎宁制剂治疗腿痛性痉挛，但出于安全性考虑，不作为治疗腿痛性痉挛的可选药物。

特发性痛性痉挛

有关如何预防通常累及腿部，病因不明的痛性痉挛（普通或特发性痉挛），争论已持续多年。仅有零星的证据支持各种治疗方案。尽管拉伸运动是急性痛性痉挛的主要治疗手段，但没有直接证据表明这种运动有益于预防特发性痛性痉挛。证据 C

根据现有的数据，痛性痉挛可选的治疗方案包括维拉帕米（首选）、证据 C 地尔硫卓（首选）、复合维生素 B（首选）、萘呋胺酯、特定的肌肉松驰药（例如：卡立普多 [carisoprodol]证据 C）或加巴喷丁。证据 C 然而，美国神经病学学会 (AAN) 2010 年的一篇基于循证医学证据的综述只推荐了 3 种可能有效的药物：萘呋胺酯、复合维生素 B 和地尔硫卓。[101] 一份系统评价发现，有较低质量的证据显示，奎宁可显著减少痉挛次数和天数；有中等质量的证据表明，奎宁可降低痉挛强度。[110] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 关于妊娠相关性静息痛性痉挛的研究结论存在矛盾，因此需要在这一患者人群中开展进一步的研究。 暂无随机对照临床试验研究补镁对于运动相关性肌肉痉挛或与疾病相关肌肉痉挛的作用（例如：肌萎缩性侧索硬化/运动神经元病）。[111]

运动相关性痛性痉挛

严重的运动相关性肌肉痛性痉挛 (EAMC) 的特点是：未运动的肌肉中有严重的或全身性痛性痉挛，或与意识改变、体温改变、无尿和/或肌红蛋白尿症相关的局灶性痉挛。 这些痛性痉挛并非真性运动相关性痛性痉挛。 需要立即准许急诊并进一步评估与治疗。[40] 在其他情况下（真性运动相关性痛性痉挛），最重要的是在适宜的环境（温度适宜，通风良好）中休息，并伸展受累肌肉。 如果在最初的几小时内尿颜色加深或尿量不足，以平衡电解质溶液口服补液是很重要的（或运动饮料加含钠食物）。[14][40] 如果疼痛剧烈，可用冰摩擦按摩镇痛。[40] 不推荐进行药物治疗。[40]

EAMC 的持续预防包括患者宣教。 运动员在赛前应处于良好的健康状态，并充分补水。 建议在活动开始前充分拉伸痉挛风险高的肌群，但暂无充分的证据支持这一建议。 需要含有足量碳水化合物的充足膳食来预防肌肉过早疲劳。[26]

糖尿病低血糖相关性痛性痉挛

迅速缓解低血糖是减轻急性痛性痉挛的关键，通常采用经口摄入单糖。[78][64][79][112] 不推荐进行缓解痛性痉挛的针对性药物治疗。 为预防痛性痉挛发作，必须优化血糖控制，以避免低血糖反复发作。 这包括调整膳食（包括在低血糖发作高危期进食点心，运动较多时进食足量碳水化合物），避免饮酒，以及调整注射和/或口服抗糖尿病药物治疗。 与传统治疗相比，强化血糖控制会增加糖尿病患者发生低血糖的风险。[113][114]

妊娠相关性痛性痉挛

急性肌肉痛性痉挛的治疗以牵伸治疗等支持治疗为主。 尽管现有数据在疗效方面存在争议，镁盐（常见的有枸橼酸盐、氧化物或氢氧化物）安全性高，可尝试将其作为预防反复发作的痛性痉挛的首选用药。[115] 腹泻可能是一种镁盐剂量限制性不良反应。如果镁盐疗效不佳，可尝试联用维生素 B1（硫胺素）和 B6（吡多辛）。证据 C 而钙盐和氯化钠于病情无益，不应使用。[34][35][36] 尚未评估其他药物治疗在妊娠相关性痛性痉挛的疗效和安全性，可能导致胎儿不良治疗效果。[117] 一份系统评价发现，目前尚不清楚包括口服镁、口服钙、口服维生素 B 或口服维生素 C 在内的多种干预措施能否有效治疗腿部痉挛。[118] 分娩后患者的痛性痉挛显著缓解。[15]

透析相关性痛性痉挛

肾内科医师考虑改变超滤速率及静脉输注高渗液体治疗终末期肾衰竭患者血液透析期间出现的急性痛性痉挛而采用的操作方法不在本主题的讨论范围内。血液透析患者可通过预防措施以避免在透析期间发生痛性痉挛。大多数这些措施需在肾内科医师指导下进行。如果这些措施不足以预防透析期间的痛性痉挛，联用维生素 E 和维生素 C 是合理的。证据 B 一项开放标签试验证实睡前给予维生素E同样有效证据 C和一项使用奎宁进行比较的试验证明，睡前服用维生素 E 有效。[121] 有证据表明，在血透患者和连续可活动性腹膜透析患者中，奎宁能显著降低痛性痉挛发作频率和严重程度。[121][122] 然而，在有些国家，仅在维生素治疗疗效不理想时，才可考虑使用奎宁治疗。 澳大利亚不推荐将奎宁疗法用于腿痛性痉挛的治疗。 美国FDA 已经发布了反对将奎宁用于这一目的的警告。FDA: drug safety information for quinine sulfate 美国神经病学学会建议，只有当症状的致残性非常强，又无其他药物可以缓解症状（或可以耐受），并且能够严密监测不良反应时，才可考虑使用奎宁。 同时建议患者签署知情同意书。[101] 英国等其他国家允许使用奎宁制剂治疗腿痛性痉挛，但出于安全性考虑，不作为治疗腿痛性痉挛的可选药物。 医生应咨询当地的处方集，以了解药物在当地可得性和适应症方面的建议。 不推荐使用低剂量的哌唑嗪，因为有造成低血压的风险，而低血压会迫使医师对患者的血容量进行管理或中断透析。[123]

一般认为，一水肌酸可通过增加肌肉内的磷酸肌酸贮存量来改善肌肉代谢，由此可依次将高能磷酸基团供给二磷酸腺苷，以产生三磷酸腺苷。 现已在补充肌酸的运动员中记录到这一现象。[124] 该做法可能有益于减少血液透析相关的痛性痉挛。证据 B

与肝硬化相关的痛性痉挛

急性肌肉痛性痉挛的治疗以牵拉运动作为支持。所有的药物治疗只是为了进行复发性痛性痉挛的二级预防。至少在基线血清锌浓度低的患者中，口服硫酸锌是合理的一线用药。证据 C

而维生素 E 是另一种合理的一线药物，尤其在基线血清维生素 E 浓度低的患者中。证据 C 一项随机双盲安慰剂对照试验支持使用奎尼丁作为二线药物。[128] 但在接受奎尼丁的患者中，有 31% 发生了不良反应（腹泻）。[128] 出于对各种不良反应的顾虑，部分国家将奎尼丁或奎宁治疗作为二线用药。 美国警告禁止将奎宁或奎尼丁用于这一适应症。FDA: drug safety information for quinine sulfate 英国等其他国家允许使用奎宁制剂治疗腿痛性痉挛，但出于安全性考虑，不作为治疗腿痛性痉挛的可选药物。 医生应咨询当地的处方集，以了解药物在当地可得性和适应症方面的建议。

不应使用静脉内人血浆白蛋白和口服牛车肾气丸 (TJ-107) （一种补充和替代药物），因为暂缺支持这两种药物疗效的证据、白蛋白费用高、白蛋白存在导致已知的不良反应的可能、牛车肾气丸长期用药耐受性不明。[24][129]

与多发性硬化和下运动神经元病相关的痛性痉挛

急性肌肉痛性痉挛的治疗以牵拉运动作为支持。支持各种药物用于与多发性硬化和下运动神经元疾病相关的肌肉痛性痉挛二级预防的所有证据来自病例报告和病例系列事件报告。这些药物包括：加巴喷丁用于[130] 多发性硬化患者的严重腿部肌肉痛性痉挛，左乙拉西坦证据 C 或妥卡尼可用于[132] 慢性进行性运动神经元病和肌萎缩侧索硬化 (ALS) 患者（虽然后一种药物已不再可用），美西律可用于[133] Machado-Joseph 病患者。其他可能有效的药物包括仲胺类三环类抗抑郁药（例如：去甲替林和地昔帕明）和卡马西平。一项在美国 6 个 ALS 治疗中心进行的调查研究结果显示，神经科医生用以缓解痛性痉挛最常用的四种药物分别为奎宁 (35%)、巴氯芬 (19%)、苯妥英 (10%) 和加巴喷丁 (7%)。[134] 美国FDA 已经发布了反对将奎宁用于这一适应症的警告。FDA: drug safety information for quinine sulfate AAN 建议，只有在症状的致残性非常强，没有其他药物可以缓解症状（或可以耐受），并且能严密监测不良反应的情况下，才考虑将奎宁用于肌肉痛性痉挛的一般治疗。 同时建议患者签署知情同意书。[101] 而考虑到 ALS 相关的痛性痉挛（特别是）2009 年 AAN 指南更新指出，尚无足够数据支持推荐使用加巴喷丁、维生素 E 和利鲁唑治疗 ALS 相关的痛性痉挛，缺少奎宁治疗 ALS 相关痛性痉挛的数据。证据 A 此外，四氢大麻酚（一种大麻素）对ALS 相关性痛性痉挛治疗无效。[136] 英国等其他国家允许使用奎宁制剂治疗腿痛性痉挛，但出于安全性考虑，不作为治疗腿痛性痉挛的可选药物。 医生应咨询当地的处方集，以了解药物在当地可得性和适应症方面的建议。 一篇涵盖了 20 项涉及 4789 名参与者的随机化或准随机化试验的综述也显示，加巴喷丁、维生素 E、利鲁唑和四氢大麻酚以及巴氯芬、L-苏氨酸、扎利罗登、肌酸、右美沙芬、奎尼丁、锂、印地那韦和美金刚胺等对此人群的ALS 相关性痛性痉挛无益。[137]

与家族性综合征相关的痛性痉挛

急性肌肉痛性痉挛的治疗以牵伸治疗等支持治疗为主。 所有支持将各种药物用于家族性综合征相关性痛性痉挛的二级预防的数据均来自病例报告和病例分析。 这些药物预防措施包括：A 型肉毒毒素注射液[138] 可用于遗传性常染色体显性遗传性良性痛性痉挛-肌束震颤综合征；苯妥英[139][140][141] 可用于 Isaac 综合征、胰岛素抵抗综合征、黑棘皮症和肢端肥大；妥卡尼可用于[132] 先天性肌强直和强直性肌营养不良（但是此药物已不再可用）；维生素 B6[142] 可用于 McArdle 病；加巴喷丁[143] 可用于肌纤维颤搐-痛性痉挛综合征。其他可能有效的药物包括仲胺类三环抗抑郁药（例如：去甲替林和地昔帕明）和卡马西平。美国FDA 已经发布了反对将奎宁用于腿痛性痉挛的警告。FDA: drug safety information for quinine sulfate 美国神经病学学会建议，只有当症状的致残性非常强，又无其他药物可以缓解症状（或可以耐受），并且能够严密监测不良反应时，才可考虑使用奎宁。 同时建议患者签署知情同意书。[101] 英国等其他国家允许使用奎宁制剂治疗腿痛性痉挛，但出于安全性考虑，不作为治疗腿痛性痉挛的可选药物。 医生应咨询当地的处方集，以了解药物在当地可得性和适应症方面的建议。

与药物相关的痛性痉挛

急性肌肉痛性痉挛的治疗以牵伸治疗等支持治疗为主。 在药物相关性痛性痉挛方面，如果可能，首要任务是停用所有可能导致或加重痛性痉挛的药物，撤药时需注意危险药物戒断反应。 可能需要分阶段逐个撤药，从导致痛性痉挛风险最高的药物开始依次撤药。 在某些情况下，在撤药前，应先减小药物剂量，并认识到降低剂量可能会累及药效。 在某些情况下，用功效相同的药物进行替代也是一种解决方案（例如：用无内在拟交感神经活性[ISA]的 β-受体阻滞剂来替代 ISA 药物心得静和喹酮心安）。[47][48]

减小抗癌药物伊马替尼的剂量势必会严重影响其疗效。 即使在患者血钙正常和血镁正常的情况下，补钙与补镁亦可改善伊马替尼相关的痛性痉挛。[46] 由于奎宁会抑制细胞色素 P450 同功酶，导致伊马替尼血浆浓度增加毒性增大，因此应避免同时使用奎宁。[46] 只有有限的证据表明低剂量甲氨二氮卓可抑制伊马替尼相关的痛性痉挛。[144]

肌酸（负荷剂量后进行维持治疗）可能抑制他汀类药物诱发的肌痛、肌无力和痛性痉挛三联征。证据 C 血浆 CK ≥ 10倍正常范围上限必须停用他汀类药物。[58][60] 如果血清肌酸激酶在正常范围内或＜正常范围上限 10 倍，且症状可耐受，则可以在频繁监测下继续他汀类药物治疗（也可试用肌酸治疗）。[60] 如果血浆 CK 在正常范围内或小于10倍正常范围上限，而无法耐受症状，应更换另一种他汀类药物或其他的降血脂药物。[60]

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