病因学
胸廓出口内的解剖关系会产生潜在的压力区，该压力会压迫神经和血管。 胸廓出口内的解剖区域，通常包含斜角肌间沟三角、肋锁间隙和喙突下区的神经血管区，较少包含胸骨 - 肋椎骨环。[2][3][5]
许多因素可导致胸廓出口处神经血管束的压迫、延伸或弯曲，但基本致病因素是紊乱的解剖结构。
动态、静态、先天性、创伤以及少见的动脉粥样硬化等因素都与解剖结构紊乱有关，并最终导致胸廓出口解剖结构狭窄。
动态因素
肩关节各组件有着十分广泛的自由活动度。 胸锁关节的运动程度中等，它是人体为数不多的几个万向关节之一。 肩锁关节能在手臂抬高时使肩胛骨下角横向移动约 45°。 最后，肱骨和肩胛骨之间的关节可使人体任何关节达到最广的运动范围。 这些动作涉及区域结构内相对位置的改变，可能会导致血管和 / 或神经的压迫和碰撞。 例如，当手臂在头部上方过度外展时，该侧腋动脉会弯折 180°。 这种运动会拉伸血管并穿过喙突和肱骨头，同时横跨滑轮，导致动脉受压迫。
静态因素
高强度的工作或运动可能会导致相对性肌肉肥大，使神经血管束穿行的胸廓出口空间相对狭窄（例如斜角肌间沟三角，肋锁间隙或喙突下区）。 群体包括从事重复性高强度工作的工人，长时间伏案在电脑前工作的人群，以及高重复性、高强度体育项目者，如网球和游泳运动员。 另一方面，虽然我们知之甚少，但肌肉质量和肌张力的下降可能是一个重要因素，这可以解释为什么 TOS 高发于中年人。 此外，姿势不良是公认的导致神经性胸廓出口综合征恶化的因素，它会造成斜角肌间沟三角、肋锁间隙和喙突下区的臂丛神经压迫。[6][8][14][16][17][18][19][22][23][25][26][27][28][29]
先天因素
先天因素可加剧胸廓出口 4 个区域的狭窄。 因为神经血管束在胸骨 - 肋椎骨环处穿过第一肋，所以第一肋的先天性异常会拉伸、弯曲或压迫神经血管束。 颈肋、长颈椎横突、第一肋异常、先天性纤维束、斜角肌异常插入第一肋和多余斜角肌的存在都可能导致斜角肌间沟三角狭窄。 明显的肋锁膜或下肩胛带的存在都可能导致肋锁间隙狭窄。 佩-施二氏综合征中最常见的先天性缺陷是肋锁韧带先天性插入第一肋远侧。[30] 迄今为止，先天因素不会通过喙突下区狭窄来恶化大多数 TOS/ 胸小肌综合症 (PMS) 。[5][7][8][9][11][22][29][31][32][33][34]
创伤因素
颈部过伸性损伤（比如过度屈伸或跌倒）是公认的神经性胸廓出口综合征的恶化因素，它会造成斜角肌间沟三角、肋锁间隙和或喙突下区的臂丛神经压迫。[6][8][22][23][29][35]
其他创伤性原因，包括锁骨骨折
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 锁骨骨折后骨连接不正压迫血管和神经已获得 Netter Images 的再版许可 [Citation ends]. 以及肱骨头肩峰下脱位。偶尔地，上胸部的挤压伤可能过度牵拉部分臂丛神经和/或使动脉或静脉形成血栓。不会导致胸廓出口周围骨性结构骨折的急性损伤，仍然可通过假性动脉瘤或血肿来压迫神经血管束。 之前的锁骨骨折形成的胼胝也会在肋锁间隙压迫神经血管束。[5][8][9][10][22][35][36][37]
有文献记录了动脉胸廓出口综合征出现在胸廓出口之外的案例，原因是肱骨头脱位或重复创伤至肱骨头压迫。[17][18][38]
动脉粥样硬化因素
健康、弹性动脉可耐受的活动和张力程度，在狭窄和硬化的血管中，可能引起血栓。 在几名 60-70 岁的患者中，我们发现他们的肩胛带的解剖结构在该年龄段是正常的，但其动脉已经变硬，且弹性相对下降。[39] 这罕有发生。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 胸廓出口压迫因素、体征和症状源于 Chaney Stewman 医生的个人收藏 [Citation ends].
病理生理学
神经性胸廓出口综合征
我们发现，颈部重复性劳损和过伸性损伤会引起急性出血和斜角肌肿胀，从而导致斜角肌间沟三角狭窄。[6][10][22][28][35] 随后，斜角肌纤维化，并因此发硬，这也导致斜角肌间沟狭窄和神经血管束的可能成角。[6][8][10][22][28]
胸廓出口内相对性肌肉肥大可导致狭窄和神经血管束压迫。 组织学研究能证明以上结论，其结果显示了斜角前肌 1 型（慢收缩）纤维的增生和肥大。[24]
先天存在的颈肋、辅助肌、纤维束和多余的突出韧带等结构，也可能导致某些 TOS 病例。[6][10][22][28][35]
静脉胸廓出口综合征
动脉胸廓出口综合征
导致神经性胸廓出口综合征的先天因素和肌肉肥大也发生于动脉胸廓出口综合征，因为锁骨下动脉和腋动脉会在胸廓出口处与臂丛神经紧密相邻。
神经血管性/合并胸廓出口综合征
分类
TOS 主要分为四种类型：神经性、血管性、神经血管复合型和其他类型。 每种类型又可分为多种亚型。
神经性胸廓出口综合征 (NTOS)
最常见的类型，通常涉及臂丛损伤。 NTOS 分为三种亚型。
真性：罕见 (NTOS 中占＜1%)，主要为有具体诊断标准的单侧障碍。 颈肋纤维束延伸至第一胸肋，拉伸并压迫臂丛的下干近端，从而影响尺神经。 电诊法检查发现尺神经病变和手臂肌肉萎缩。[5][6]
疑似NTOS：NTOS 中最常见的类型，至少占 95%。 它的名字源于一个争论，临床医生间关于它是真 TOS 还是疼痛综合征的最初分歧。 在持续的争论中，其他文献中也曾采用其他名字，如非特异性、体位性、假设性或有症状的 TOS。 根据影响臂丛上支（20％的患者）或下支（80％的患者），它还常被分为 2 种亚型。 患者可能存在或不存在胸廓出口潜在的先天性异常。 臂丛压迫多见于斜角肌间沟三角、肋锁间隙、喙突下区等，胸骨 - 肋椎骨环较少见。[5][6][7][8][9][10]
胸小肌综合征 (PMS)：现在重新出现在 TOS 文献中的临床实体。 最早于 1945 年被描述为肩胛带综合征（过度外展综合征），但后来因解剖区域被排除。 它指的是喙突下区内臂丛神经损伤。[5][6][9][11][12][13]
血管性胸廓出口综合征
静脉胸廓出口综合征 (vTOS)：指锁骨下静脉受到压迫，最常见于肋锁间隙，会导致静脉闭塞或血栓形成。 肋锁韧带与重复上手活动密切相关，上手活动可导致肋锁间隙狭窄。[14]
动脉胸廓出口综合征 (ATOS)：是指锁骨下动脉和 / 或腋动脉受到压迫。 压迫多见于斜角肌间沟三角、肋锁间隙、喙突下区，胸骨 - 肋椎骨环较少见。 虽然它是 TOS（TOS 中约占 1％）中最少见的类型，但因其存在缺血风险，所以在临床上仍很重要。 类似静脉胸廓出口综合征，其常有先天性异常，且最常见的是颈肋。 上手活动也会使其受累。[17][18][19]
神经血管性/合并胸廓出口综合征
早发型胸廓出口综合征
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 锁骨下静脉和动脉穿过第一肋上和锁骨下方。 臂丛穿过骨圆并汇入动脉。 胸膜顶部（壶腹帽）在左侧已获得 Elsevier 的再版许可 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 斜角肌三角是第二主要的压迫区已获得 Elsevier 的再版许可 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 神经血管结构的断面穿过胸廓出口，上方为锁骨，下方为第一肋骨已获得 Elsevier 的再版许可 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 神经血管结构经过胸小肌后方，这是另一个主要压迫区域。 胸小肌是一个肩部量角器，可压迫长斜方肌。 肩部能使胸廓出口回缩和改变，从而导致肌平衡失调和臂丛神经压迫已获得 Elsevier 的再版许可 [Citation ends].
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