治疗步骤
对于神经性胸廓出口综合征患者，以保守治疗为主，侧重物理治疗；手术治疗主要针对运动障碍和肌萎缩患者。 对于静脉或动脉胸廓出口综合征患者，通常需要及时溶栓及手术治疗。
神经性胸廓出口综合征 (NTOS)
以保守治疗为主，侧重物理治疗；手术治疗主要针对运动障碍和肌萎缩患者（即真神经性胸廓出口综合征）。 首选的手术方式取决于 NTOS 的类型和导致神经压迫的病因。
真性神经性胸廓出口综合征
患者表现出神经受压的客观体征：具体而言就是运动障碍，如无力和受累肌肉群萎缩。 这些患者也会出现与其他类型 TOS 患者类似的感觉主诉。
绝大多数此类案例出现压迫的原因都与骨性结构有关，如颈肋。
由于神经功能缺损为晚期症状，所以手术治疗是首选的方法，保守治疗对很多患者都已无效。 这些患者可以使用锁骨上或腋下路径进行手术治疗。
疑似胸廓出口综合征
这些患者会出现感觉症状，且检查或诊断性试验（如电诊断检查）无神经压迫的客观证据。
最初，大多数患者进行保守治疗和物理治疗。[56][57][58] 核心强化疗法有助于改善姿势，并重新调整肌肉骨骼结构。 物理治疗用于开放锁骨和第一肋骨之间的间隙，改善体态，增强肩胛带，并放松颈部肌肉。[1] 这是通过胸大肌拉伸，肩胛骨间肌肉强化，良好的姿势，积极的颈部运动（包括下颔收拢、屈伸、旋转、侧屈、环转）来实现的。[58] 人体工程学也是康复和患者重获工作能力的一个关键因素。
其他保守疗法包括休息，适当的工作限制以及止痛剂物。 药物治疗应仅限于口服止痛剂，如非甾体抗炎药 (NSAIDs) 和肌松药。 局麻注射剂（如利多卡因）主要用于辅助诊断时，但确实能暂时地控制疼痛。 对疑似异常的肌肉（例如，斜角肌）注射肉毒杆菌毒素，但这种治疗方法并无长期功效。[22]
手术常见适应症是患者适当保守治疗后无效，且神经传导速度显著下降（＜50 米 / 秒），并排除其他可能的病因。[1][59] 前斜角肌麻药注射有效且胸小肌注射后症状缓解的患者也可适于进行手术治疗。
手术
治疗 NTOS 常见的外科手术至少包括以下一项内容：
移除或松解异常结构（例如，颈肋）
锁骨上臂丛神经松解术
第一肋切除术（如果它是神经丛上的压迫结构）
移除或分割前斜角肌和中肌
可能松解胸小肌。
最常用的手术路径是锁骨上和腋下路径。 具体使用的路径一般取决于外科医生的偏好。
锁骨上路径的优点是相对容易进入斜角肌，且神经和血管解剖结构视野清晰。 缺点是需要操作神经丛和血管，有潜在膈神经损伤的风险。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 锁骨上路径。 （A）锁骨上切口，（B）分离前斜角肌肉，（C）锁骨上的神经血管结构回缩，（D-F）切除第一肋，（G）锁骨上胸交感神经切除。 A：锁骨下动脉； BP：臂丛神经；P：膈神经；SA：前斜角肌已获得 Churchill-Livingstone再版许可 [Citation ends].腋下路径的主要优点是无需牵拉臂丛神经和大血管。 缺点是肋间臂神经存在损伤的风险。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 腋下第一肋切除术。 （A）分离前斜角肌（SA），（B）分离第一肋和前路切除术，（C）第一肋后路切除，（D）切除肋骨头部和颈部，（E）分辨胸交感神经链，（F）分离下 T1 之上和 T3 之下低位星状神经节。 A：锁骨下动脉； BP：臂丛神经；SA：前斜角肌；SM：胸锁乳突肌；V：锁骨下静脉已获得 Churchill-Livingstone再版许可 [Citation ends].NTOS 患者神经受压感觉在喙突下间隙时可考虑进行胸小肌切断术。 初次外科干预后症状复发的患者尤其要考虑进行胸小肌切断术。 过程：通过三角胸肌间沟的垂直小切口，分离胸大肌并暴露胸小肌和喙突，然后分离胸小肌肌腱和其相邻短二头肌肌腱，最终切除胸小肌。[60][61]
手术并发症一般包括神经结构损伤（即，神经丛、肋间神经、膈神经），出血，感染，气胸和神经松解不完全。
术后康复和疼痛控制
术后立即口服和 / 或静脉注射止痛剂来控制疼痛是可取的，具体止痛剂的选择主要取决于医生的偏好。 口服止痛剂在术后使用后常需持续服用。
物理治疗是主要的方法，要注重改善姿势，加强肩胛带，及人体工程学。
动脉胸廓出口综合征 (ATOS)
如果担心存在缺血，应立即进行手术。 腋下路径是最常用的。 如果需要搭桥，可采用锁骨上或锁骨下路径。 如果栓子切除术不成功或存在动脉瘤，建议搭桥。[17] 如果存在血栓，建议导管溶栓。
也建议根据受压区域进行胸廓出口手术减压（如，尽可能行动脉修复，第一肋和 / 或颈肋切除，先天性束带松解，辅助肌切除和胸小肌切除）。 颈部或第一肋动脉压迫造成腋-锁骨下动脉狭窄后扩张的患者应切除肋骨，最好是通过腋下路径移除第一肋和颈肋，但不切除动脉。 通常情况下，压迫解除后扩张也会消失。 第一肋或颈肋压迫导致动脉瘤伴或不伴血栓的患者，应经锁骨上和锁骨下联合路径行肋骨切除和动脉瘤切除及移植。 腋-锁骨下动脉血栓或 TOS 压迫继发性远端血栓，应进行第一肋切除术，血栓溶解术，栓子切除术，动脉修复或置换术和胸交感神经切除术。[41]
动脉通畅性的术后评估是必不可少的。 临床应常规检查肢体灌注和脉搏。 评估动脉通畅性时如果存在疑问，可能需要进行CT 血管造影术或动脉造影术。
术后康复和疼痛控制是非常重要的。 根据治疗医生的偏好选择具体的镇痛方式。 物理治疗是主要的方法，要注重改善姿势，加强肩胛带，及人体工程学。 如果术后评估发现残余缺血或患者处于血液高凝状态，术后抗凝剂的使用是必要的。 抗凝剂可以选择肝素、依诺肝素和/或华法林，截至目前，尚未在该患者群中对新型口服抗凝剂 (NOAC) 进行研究。
静脉胸廓出口综合征 (vTOS)
通常需要立即干预。 如果存在血栓，建议手术干预前进行导管溶栓。 随后的手术干预方式取决于医生的喜好。 常见的是腋下或锁骨上路径；然而，通常首选腋下路径，而锁骨下路径也是一个选择。[62] 也建议根据受压区域进行胸廓出口手术减压（比如，行第一肋切除术，前斜角肌切除术，静脉成形术或开放性静脉重建）。
理想的腋-锁骨下静脉血栓（佩-施二氏综合征）管理方法是溶栓治疗；血凝块溶解后，立即移除第一肋并移除其他压迫结构。[30] 通过留置的肘前静脉导管开始静脉造影术和溶栓治疗。 由治疗医师决定溶栓药的选择和处方。 血凝块溶解后，立即切除第一肋和前斜角肌，移除胸廓出口的所有压迫结构，如肋锁韧带、颈肋或异常束带。[63][64]
间断或部分性梗阻时应先通过腋下路径切除第一肋，同时切除肋锁韧带内侧、第一肋骨下侧和前斜角肌外侧。 保留锁骨。 静脉减压，去除所有束带和粘连。 腋下路径能为手术展现一个极好的静脉、肋锁韧带视野。 神经血管结构远离切除部位且无需牵拉，从而使损伤最小化。 此外，第一肋的切除减少了术后残疾的发生。[65]
有效的溶栓，结合胸廓出口神经血管压迫结构及时的手术减压，能降低并发症发生率和血栓切除术的必要性。 也大大改善了临床预后，包括工作能力的恢复。[66][67][68][69] 通过使用激光或旁路移植尝试机械性地打开闭塞静脉，但结果并不能总是令人满意。[4]
术后康复和疼痛控制是非常重要的。 根据治疗医生的偏好选择具体的镇痛方式。 物理治疗是主要的方法，要注重改善姿势，加强肩胛带，及人体工程学。 只有当术后评估发现残余血栓或血液高凝状态时，术后抗凝剂的使用才是必要的。 抗凝剂可以选择肝素、依诺肝素和/或华法林，截至目前，尚未在该患者群中对新型口服抗凝剂 (NOAC) 进行研究。
通常情况下，不适合手术的患者（即有显著的合并症，不能耐受大手术或长时间麻醉的患者）仍然可以进行导管溶栓解除静脉栓塞。 然而，存在溶栓治疗禁忌症（例如，活动性出血）的患者不应考虑溶栓。 另外，血栓存在两周以上的患者的预后通常较差。 溶栓后，患者通过抗凝剂和抬高手臂来促进静脉回流至心脏，防止静脉淤积。[16]
神经血管性（合并）胸廓出口综合征
合并性胸廓出口综合征的神经和血管都应立即进行手术干预。 技术包括导管溶栓和胸廓出口手术减压。 所选择的方法取决于胸廓出口综合征的病理和分型，以及外科医生的偏好。
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