BMJ Best Practice

诊断步骤

虽然大部分急性扁桃体炎患者不需要医疗救助，但其仍是寻求医生建议的最常见原因之一。

急性扁桃体炎好发于 5-15 岁的儿童，并且在温带气候中，以冬季及早春发病最为常见。[7]

患者通常有与被感染者接触的病史，尤其是在一些社会机构或相对封闭的空间（例如儿童看护中心、学校、监狱等）。

临床诊断

确定患者咽喉痛的病因为扁桃体炎而不是其他具有潜在危险的疾病（例如咽后脓肿、急性会厌炎、HIV 感染或传染性单核细胞增多症）尤为重要，同样重要的是根据患者的总体情况和任何共病，确定是否需进一步检查咽喉痛的病因或其他共病。

在绝大多数患者中，扁桃体炎是良性的自限性疾病，只需要对症治疗，无需进一步检查。这些患者的诊断都是临床诊断；依据病史及体格检查来排除其他更严重的疾病。

急性链球菌性扁桃体炎患者会有突然发作的咽喉痛，并在吞咽时加剧。咽痛一般伴有发热 (>38°C [>100.5°F])，还可能伴有头痛、腹痛、恶心及呕吐。如果没有咳嗽或流涕，则更可能是细菌性感染，而不是病毒性感染。

检查咽喉可以看到扁桃体表面有分泌物，腺体增大并充血。可能伴有颈前淋巴结肿大。

链球菌感染及病毒性感染所致扁桃体炎的临床鉴别

大多数急性扁桃体炎患者会出现病毒感染；但有 15%-30% 的儿童患者和 5%-10% 的成年患者的急性扁桃体炎由 A 族 β 溶血性链球菌 (group A beta-haemolytic streptococci, GABHS) 引起。[8]

单个体征和症状不能用于区分 A 族 β 溶血性链球菌引起的扁桃体炎和其他类型的咽喉痛。也没有足够权威的临床预测规 (clinical prediction rule, CPR) 可用来确诊或除外儿童的链球菌性咽炎。然而，Centor 评分 ≥3 是被精心校准的 CPR 评分，提示>14 岁且有急性扁桃体炎的患者出现 A 族 β 溶血性链球菌引起的感染的可能性高。[10][11]

Centor 评分标准：

  • 发热超过 38°C (100.5°F)

  • 扁桃体渗出物

  • 无咳嗽

  • 轻度颈前淋巴结肿大

如果符合 Centor 标准中的 3 或 4 项，链球菌感染阳性概率约为 40%-60%。如果有 3 或 4 项不符合，链球菌感染的阴性概率高达 80%，如果患者有少于 2 项符合，那么基本可以判断其不太可能患有 A 族 β 溶血性链球菌引起的扁桃体炎。

由于不可能对所有的患者都行微生物检查，合理的做法是针对患 A 族 β 溶血性链球菌引起的扁桃体炎可能性高的患者进行微生物检查，即 Centor 评分为 3-4 分的患者。

诊断性检查

当需要明确极少数病例（即，易感患者或人群，例如风湿热发生风险高者）是否有 A 族 β 溶血性链球菌感染时，对于成人，可以通过快速链球菌抗原检测来确诊，对于儿童，则需要将快速链球菌抗原检测与咽拭子联用。怀疑风湿热时，进行链球菌血清学检测也是可行的。

对那些怀疑为传染性单核细胞增多症的患者，免疫力低下的患者，以及感染症状较重或有脓毒血症的患者，可行全血细胞计数检查。白细胞计数升高同时伴有中性粒细胞增多提示细菌感染，而白细胞计数升高同时伴有淋巴细胞增多及非典型淋巴细胞则提示为传染性单核细胞增多症。

嗜异性抗体反应检查也可以用来除外传染性单核细胞增多症，且适用于那些症状持续存在以及有颈后（或颈前）淋巴结肿大的患者。

当有理由怀疑存在咽喉部淋球菌感染时（尤其在性行为活跃的年轻人中），应进行阴道及宫颈、阴茎、直肠的微生物培养，尤其是有过口交性行为者。

对于有 HIV 感染风险并且有持续性扁桃体炎伴严重全身症状的患者，应行 HIV 病毒载量检查。

对于治疗无效患者、症状严重和/或有明显的张口困难的患者以及颈部肿胀的患者，可以行颈部侧位 X 线平片检查，以显示软组织。

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