BMJ Best Practice

治疗步骤

不仅要明确患者是患有急性扁桃体炎还是存在其他有潜在危险的咽喉痛病因（例如咽后脓肿或急性会厌炎），还要明确患者是否有共病（例如 HIV 感染或传染性单核细胞增多症），这两点很重要。确定是否需要对患者的全身情况或任何共病行进一步检查和/或抗生素治疗也很重要。对于有呼吸困难、完全性吞咽困难或分泌物无法得到控制的患者，可以收入院，进行静脉补液、镇痛和抗生素治疗，可能还需要行进一步的影像检查，以显示气道。

在易感人群中（例如婴儿、老年人、免疫抑制或免疫功能低下的患者），扁桃体炎可能会呈现出更严重的病程。抗生素和/或入院治疗对缩短病程可能有帮助。

镇痛药

大多数情况下，急性扁桃体炎是由病毒引起的自限性疾病，只应用镇痛治疗就可以了：

  • 对乙酰氨基酚可以用来缓解症状。证据 B

  • 非甾体抗炎药 (NSAID)，包括阿司匹林，[19]证据 B[20] 但是在儿童中，由于阿司匹林可能导致瑞氏综合征，所以不应对该群体使用阿司匹林。

  • 患者在家里可通过局部用药来缓解咽喉痛：包括局部应用利多卡因或其他镇痛剂，或者使用作用温和的抗菌含片、口腔喷雾、凝胶和漱口水（包括温盐水含漱）。虽然没有证据表明以上药物能够缩短咽喉痛的病程，但在一些患者中有限的证据表明它们能够缓解症状。[21][22]

应用抗生素

对于出现 A 族 β-溶血性链球菌 (GABHS) 感染的 5%-10% 的成人扁桃体炎患者和 10%-30% 的儿童扁桃体炎患者，关于是否使用抗生素治疗尚存争议。支持应用抗生素的理论依据就是它们有可能能够：

  • 缩短病程并减轻症状的严重程度

  • 阻止化脓性及非化脓性并发症

  • 阻止感染传播。

已经证明，与安慰剂相比，抗生素在治疗咽喉痛时相对有效，但绝对有效性不高。 [ Cochrane Clinical Answers logo ] 一项 Cochrane 评价发现，使用抗生素能够在第一周减少症状持续时间约 16 小时，在链球菌咽拭子检查阳性的患者中，必须在 3 天内治疗的咽喉痛患者数（需治疗人数 [number needed to treat, NNT]）为 3.7。[23] 考虑到在 A 族 β 溶血性链球菌 (GABHS) 性扁桃体炎患者中，有使用抗生素的潜在指征，而在病毒性扁桃体炎患者中没有，因而抗生素应仅用于明确有 A 族 β 溶血性链球菌性扁桃体炎的患者。一旦确认为 A 族 β 溶血性链球菌性扁桃体炎患者，应用抗生素可能是合理的，应考虑到如果没有尽早治疗，在缓解症状方面的效果就会减弱，如果症状出现超过 9 天再干预，预防风湿热的作用就会减弱。[24]

有严重的不适症状或来自于急性风湿热感染率较高地区（例如南非、澳大利亚的土著居民社区、新西兰毛利人社区、菲律宾和许多发展中国家）的易感人群，在初诊时无需任何检查即可应用抗生素。

Centor 评分≥3 可以作为考虑应用抗生素的一个决策规则，但在A 族 β 溶血性链球菌性咽炎流行程度较低的机构内应慎用，例如初级医疗卫生机构。[11]

许多患者对青霉素治疗无反应，原因包括依从性不好、再感染、存在 β-内酰胺酶需氧和厌氧菌（可保护 A 族 β 溶血性链球菌，对抗青霉素）以及缺乏干扰性（即拮抗性）微生物。

抗生素的选择

考虑到 A 族 β 溶血性链球菌性扁桃体炎的并发症发生率、成本、耐药性以及缺乏表明抗生素之间存在具有临床意义差异的证据，因此仍然推荐首选青霉素，特别是在高收入国家。对于低收入和土著社区，需要更多的证据，这些社区的并发症风险较高。[25] 推荐首选青霉素 V 钾，口服，持续 10 天。[25][26] 如果患者不能完成 10 天的口服疗程，可以采用单次苄星青霉素肌内注射。

如果患者对青霉素过敏，可以选择大环内酯类（例如：红霉素、阿奇霉素、克拉霉素）、头孢菌素类（例如：头孢氨苄、头孢羟氨苄）或克林霉素。[27]

有证据表明对儿童使用较短疗程的抗生素治疗可能同样有效。但由于对于风湿热发病率高的人群，不提倡采用短疗程。证据 A

皮质类固醇

对于症状严重的患者，相比安慰剂，单次肌内注射地塞米松可以减轻症状。[28][19][29][30]证据 B 在实践中，对于几乎完全不能进食、伴或不伴气道阻塞体征和症状且已接受抗生素治疗的成人和 12 岁以上儿童患者，需使用该治疗。有证据显示，即使不使用抗生素，单次应用口服皮质类固醇也有缓解疼痛的效果。[31][32]

扁桃体切除术

对于扁桃体炎症状反复出现、发生频率不随时间推移而下降并且无其他原因可解释复发症状的患者，可考虑行扁桃体切除术。[33]证据 C 对于儿童，扁桃体切除术可以减少第一年内喉咙痛的天数和发作次数。[34] 据报道受累更加严重的儿童获益更多。[35] 扁桃体切除术还适用于有额外加重因素的儿童，这些加重因素包括阻塞性睡眠呼吸暂停，扁桃体周围脓肿以及周期性发热、口腔炎、咽炎、腺炎 (periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, adenitis, PFAPA) 综合征等。[36]证据 B 部分扁桃体切除术似乎有相似疗效，且术后疼痛较轻、出血较少。然而，需要更多的数据来确定这种手术对哪些患者最有益。[39][40]

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