BMJ Best Practice

诊断步骤

诊断流产的关键是详细的病史、连续β-hCG 滴度测定以及经阴道超声扫描。

病史

关键危险因素包括父母年龄较大、子宫畸形、细菌性阴道病和血栓形成倾向。应当获得最近的尿妊娠试验结果和受孕史资料。可能需要重新确认妊娠诊断，因为有些家用妊娠试剂盒的敏感性可能有问题。按时间顺序回忆整个妊娠过程，从备孕开始，性交后出血史和近期的症状都可能对诊断有帮助。大多数妇女怀疑她们在排出不典型血块后发生妊娠丢失。然而，阴道出血不断增加是预后较差的征象。在某些情况下，阴道排出早期妊娠组织后，阴道出血、盆腔不适和早孕反应会减轻。这提示为稽留流产。

应当排除异位妊娠，尤其是存在盆腔、耻骨弓上或腹股沟疼痛症状并且伴有心血管症状、昏厥和/或不明原因贫血时。出现不常见的严重早孕反应时，应警惕葡萄胎或多胎妊娠的可能。

妊娠期间的创伤（例如机动车辆事故）不常见；然而，严重腹部-盆腔创伤会增加胎儿丢失的风险。根据病史确认时应当谨慎，因为可能有法医学意义。如果不存在确认的子宫低灌注或母体低血压，近期意外或人为耻骨弓上钝器创伤，不太可能与流产有因果关系。[58]

体检发现

大多数妇女临床状况良好，但可以理解，会担心妊娠丢失。所有病态面容的患者可能发生过严重的阴道或腹内出血。心血管检查，包括外周灌注评估，有助于确定面色苍白患者是否有心动过速、低血压和缺氧患者，这些症状提示存在异位妊娠。腹部-盆腔检查会发现可能与孕龄有关的耻骨弓上包块的大小，或提示为其他偶合病变。会阴检查可能发现阴道之外引起出血的局部病变。

阴道窥器检查可能发现早期妊娠组织已在阴道深处或通过宫颈口向外突出。还可能发现一些病变，例如宫颈外翻、宫颈息肉，或非常罕见情况下，意外的生殖道撕裂，可能是出血的原因。窥器检查不会影响短期妊娠结局，[59]应使患者确信，窥器不会接近妊娠组织。流产的自然进程[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 流产的自然进程来自：Ankum WM, Wieringa-de Ward M, Bindels PJE.BMJ, 2001; 322:1343-1346。 [Citation ends].

直接检查

血清β-hCG 滴度：

  • 在妊娠期间，滴度为 25 IU/L (25 mIU/mL) 时尿妊娠试验阳性，预计每 48 小时可升高到 1.66 倍（第 48 小时的β-HCG 值与第 0 小时的β-HCG 值之比），一直延续到孕早期结束。

  • β-hCG 水平较低与最终妊娠丢失相关，即使已经发现胎心搏动。[60]然而，当血清β-hCG 水平低于 1500 IU/L (1500 mIU/mL) 时，并不一定是早期宫内妊娠。[61]然而在多达 19% 的患者中，即使血清β-hCG 滴度升高并不理想，胚胎也有可能继续存活。[62]

  • 48 小时后血清 hCG 浓度下降超过 50%，并伴疼痛和出血，提示妊娠失败。

  • 英国国家卫生与临床优化研究所的指南建议，血清 hCG 浓度变化在降低 50% 和升高 63%（含）之间的女性应在 24 小时内转诊至早期妊娠评估服务机构进行临床评估。[63]

  • 如果血清β-hCG 滴度变化范围在降低 50% 至升高 63% 之间，建议在 24 小时内进行临床评估。[63]

  • 已经发现，同时检测血清β-hCG 和血清孕酮对难免妊娠丢失的预测价值为 85.7%。[64]如果在大型临床试验中得到验证，这个工具可用于分流患者、计划随访和患者指导。

血清孕酮：

  • 在超声结果不确切、存在症状的患者中，单次血清孕酮滴度在 3.2 至 6.0 ng/mL 之间，可预测妊娠无法维持，总敏感性为 74.5%，特异性为 98.4%。[65]

经阴道超声扫描 (TVUS)：

  • 血清β-hCG 滴度＞ 1500 IU/L (1500 mIU/mL)时，诊断流产的关键检查。[61][66]

  • 有助于鉴别完全或不完全流产。

  • 在高危患者中，通过常规或计划的 TVUS，可意外发现大多数稽留流产。

  • 平均孕囊直径和胚胎顶臀长度可用于诊断流产，当前的临界值可能不安全，因为这些值有明显变异。[67]如果经阴道超声扫描发现孕囊是空的，平均直径≥25 mm 并且没有可见的卵黄囊，应当考虑诊断为流产。当胚胎的顶臀长度≥7 mm 并且没有明显的胎心活动时，也有流产可能。[68]一项旨在验证这些临界值效能的研究发现，它们不太保守，但并未将胎龄纳入考虑范围。关于如何将胎龄与扫描结果和可能的流产诊断相关联，目前没有建议。[69]如果不确定胚胎是否有活性，建议进行保守管理，在至少 7 天后重复超声检查，以避免对希望保留妊娠者进行错误清宫而导致的真实风险。

用于预测妊娠可持续性的评分工具：

  • 有人提议使用简单的评分工具预测妊娠可持续性以及是否可能存活到早期妊娠之后。[70]这个工具评价的因素有：

    • 超声扫描是否发现胎心活动；

    • 卵黄囊大小；

    • 孕妇年龄；

    • 孕龄；

    • 出血评分；以及

    • 孕囊直径均值。

  • 对 1435 例患者使用这个评分工具发现，敏感性为 92%，特异性为 73%。

复发性流产的检查

大多数复发性流产的原因不明。可以考虑的检查包括：

  • 用于抗磷脂综合征检测的狼疮抗凝物或抗心磷脂抗体

  • 盆腔超声，可发现先天性或获得性子宫结构异常和多囊卵巢综合征

  • 父亲核型检查（通过标准显带方法和/或染色体微阵列分析），和流产后早期妊娠组织的组织病理学检查，可用于识别遗传异常。[71]

  • 细菌性阴道病筛查。

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