BMJ Best Practice

治疗步骤

妊娠期阴道出血应当视为一个临床连续过程，因为在妊娠前半阶段出现自发性阴道出血的妇女，大多数继续妊娠，没有其他任何并发症。治疗的目的是帮助妇女（或夫妇）理解问题，提出诊疗建议，不管结局如何，都进行随访。必须对症处理。流产的自然进程[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 流产的自然进程来自：Ankum WM, Wieringa-de Ward M, Bindels PJE.BMJ, 2001; 322:1343-1346。 [Citation ends].

初始治疗

最好在有早期妊娠并发症管理经验的科室进行治疗。[7][9][81]立即采取的治疗措施包括建立静脉通路和监测生命体征和液体平衡。应当送血进行血型分型和交叉配型，包括识别 RH 血型阴性的孕妇。如果患者发热，考虑申请血培养。重度阴道出血和/或高血压患者，可能需要插导尿管，监测尿排出量。她们还可能贫血，需要纠正并继续监测。如果她们有合并症，必须识别并给予适当治疗。如果存在疼痛和不适，必须给予镇痛药，但最好不用非甾体抗炎药 (NSAID)。

先兆流产

对于先兆流产，没有特异性的循证治疗措施。[82]应进行保守的对症治疗，减轻疼痛，希望不会进展到难免流产。如果妊娠继续，需要更密切随访和有针对性的胎儿监测。[83]应当使患者确信，先兆流产后大多数妊娠都有满意结局。

难免/不完全/稽留流产

在阴道或宫颈口中可见早期妊娠组织：

  • 在扩张的子宫颈管内存在早期妊娠组织可能引发血管迷走反射。可能伴有明显的阴道出血、盆腔不适或疼痛、衰弱或感觉阴道胀满。

  • 如果发现在阴道上部或子宫颈管有早期妊娠组织，应当立即使用手指或使用无菌卵圆钳或海绵夹持钳取出。宫腔一旦清空，出血会明显减少，患者会很快恢复。

  • 重度阴道出血患者或清宫术后继续出血的患者，应当给予前列腺素类似物：米索前列醇治疗，即使已经从阴道上部或子宫颈管取出早期妊娠组织。这有助于完全清空宫腔。[84]

在阴道或宫颈口中见不到早期妊娠组织：

  • 首选超声检查用以确认早期流产。[85]

  • 出血强度和超声检查时宫腔内的残留物厚度可影响治疗措施：保守、药物（使用前列腺素类似物米索前列醇）或手术清宫取出早期妊娠组织残留物。[86][87]美国妇产科医师协会 (American Congress of Obstetricians and Gynecologists) 建议，接受流产治疗后无症状的女性，其增厚的子宫内膜条纹不需要手术干预。[85]

  • 如果子宫内膜腔内异质阴影的前后直径小于 15 mm，手术清宫不可能清除很多妊娠组织。[88][89]但这个临界值确定是否残留早期妊娠组织方面的敏感度差。[90]然而，在开展更大规模研究之前，15 mm 是目前广泛使用的临界点。治疗措施还取决于医生经验、治疗的有效性、副反应和并发症。[91]患者/夫妇可能有自己的选择，在清楚讲明所有相关风险后，临床医生应当支持患者决定。[84][92]一项包含 1128 名妇女的研究发现，采用等待、药物或手术治疗孕早期自然流产后，流产后 5 年内的受孕率没有差异，但年龄较大妇女和距离上次流产时间较长妇女的受孕率较低。[93]应当告知稽留流产患者，药物治疗可能增加下腹痉挛和生殖系统失血的强度和持续时间。[91][94]超声检查子宫内膜厚度＜40 mm 的患者，应当保守治疗。然而，有些患者可能偏好使用米索前列醇药物清宫术。超声检查子宫内膜厚度＞ 40 mm 的妇女，可以选择手术清宫术、药物清宫术或保守治疗。稽留流产后清宫术的这些选择可由患者或夫妇二人决定。

  • 保守治疗：

    • 很大比例的妇女偏好保守（或等待）治疗，希望通过自然过程自行排出早期妊娠组织。

    • 只要患者愿意，并且没有感染征象，如阴道分泌物、感觉不适、大量出血、发热或下腹痛，就可以继续等待。

    • 可以每间隔 2 周安排超声随访，直到完全流产。一项研究建议，对于稽留流产、无胚胎妊娠或不完全流产妇女，如果患者最初选择保守治疗，可以采用“ 2 周等待与观察”的方法。[95]每周进行经阴道超声监测。在 2 周结束时，71% 的不完全流产、53% 的无胚胎妊娠和 35% 的稽留流产已经恢复。在英国，确诊流产的妇女，等待疗法（7 至 14 天）是首选的一线治疗策略。[63]等待疗法不能用于：出血风险增加；因为出血导致相应风险增加；既往有不良孕史；或有感染证据。如果怀疑或诊断为生殖道感染，保守疗法不安全。

  • 手术清宫：

    • 存在中至重度阴道出血时，可快速一次性完成治疗。但有与全身麻醉、可能输血或子宫穿孔相关的风险。Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: surgical evacuation of the uterus for early pregnancy loss有关手术治疗的决定还取决于患者的临床和心血管状态、孕周大小、可用的临床设备以及临床技术。

    • 负压吸引术优于钳刮术。[96]阴道出血很快停止，月经可更快恢复到流产前状态。负压吸引术是一种通用的清宫手术，可用于稽留流产和不完全流产。[97]这种技术的优点在于无需占用手术室，也无需全身麻醉。患者可能也认为可以接受，因为这使清宫术成为真正的“门诊治疗”。

    • 一项综述提示，如果仍有大量出血，超声可见残留早期妊娠组织，或有早期妊娠组织感染或子宫内膜炎征象，应当首选吸宫术。[98]

    • 接受手术清宫的患者可以使用催产药促进或实现子宫排空，还可防止术后出血。

  • 药物清宫术：

    • 如果阴道出血比较轻，可用药物促进或实现子宫排空。[99][100][101]药物清宫术的主要药物是米索前列醇。

    • 然而，需要告知患者，如果出血加重或如果经过适当时间的治疗后仍然存在出血，可能仍然需要手术。

    • 米非司酮抗孕酮治疗可以用于孕囊完整、接受药物清宫术的患者，便于促进或实现子宫排空。英国国家卫生与临床优化研究所 (NICE) 不建议米非司酮用于稽留流产或不完全流产。[63]

  • 子宫完全清空后可能有明显出血。第一种策略是双手压迫子宫。有时必须给予催产素或前列腺素类似物，以减少流产后出血的可能性。

  • 一项研究比较了孕 13 周前采用等待、药物和手术疗法治疗不完全流产或早期胎儿死亡，结果发现，在等待疗法组中，计划外住院人数 (49%) 显著高于药物 (18%) 或手术 (8%) 组。药物组妇女略多于三分之一 (36%)、等待疗法组有 44%，需要计划外手术清宫。[100]

  • 在不完全流产但没有感染征象的妇女中是否常规使用抗生素预防有争议。[102]不完全流产妇女有下列一个或多个特征时：阴道分泌物有恶臭、发热、恶寒、下腹痛、感觉不适，在清宫术之前至少 1 小时开始给予一个疗程的抗生素，可能有益。[103]可以在术后至少使用 3 天的口服抗生素。在一项研究中，如果术前抗生素静脉给药，症状改善 48 小时后，可能不再需要再口服抗生素。[104]

完全流产

对这些患者实施对症治疗。应根据需要接受镇痛药，并因妊娠丢失接受咨询。

复发性流产

尽管每 5 个有复发性流产病史的妇女中就有 1 人可能再次发生妊娠丢失，但其他人结果很好，无需任何干预。例如，3 次连续不明原因流产后，多达 75% 的妇女仍可成功妊娠。[105]并且，现在不明原因的复发性流产可能在将来阐释清楚，因为对复发性流产的类型有更好理解后，可以更有针对性地转诊、检查和治疗。[106]

欧洲人类生殖与胚胎学会 (ESHRE) 制定了复发性流产的治疗建议。[107]

不明原因：

  • 不明原因患者中，可能存在安慰剂效应，导致个别病例在采取措施后成功。

  • 补充多种维生素和叶酸：虽然使用过，但没有确切益处。

  • 孕酮：可能有益于治疗早期和晚期复发性自然流产。[108]

应当记住，最好在对照临床试验中对复发性流产的潜在治疗方法进行临床评估。如果医生提供经验治疗，应当向患者解释清楚，这不是最佳临床实践。[37]

有原因：

  • 宫颈环扎术可能对孕中期复发性流产患者有益，原因可能是宫颈功能不全、宫颈闭锁不全或宫颈无力症。一次或多次连续妊娠可能过早分娩。

  • 抗凝剂和阿司匹林均未显示出有助于有血栓形成倾向的女性预防早期流产（不包括患有抗磷脂综合征的女性）。[85]

  • 抗磷脂抗体综合征或多发性遗传性血栓形成倾向，用小剂量阿司匹林治疗。这些患者还可能需要肝素治疗。在减少妊娠丢失方面，与添加低分子量肝素相比，添加普通肝素更有效。然而，证据不支持使用阿司匹林或肝素治疗不明原因反复性流产。[109][110][111]

  • 关于多囊卵巢疾病妇女使用二甲双胍治疗以降低流产发生率方面的证据存在矛盾。[107]可能通过抑制血纤溶酶原激活物、降低雄性激素水平和改善卵母细胞质量起作用。

  • 关于不明原因流产治疗中的免疫疗法，父本细胞免疫、第三方供体的白细胞、滋养层细胞膜和静脉内免疫球蛋白在提高活产率方面，均未提供相对于安慰剂的显著有益效果。[112]

有复发性流产史或风险的夫妇，可能对医生的情绪和专业是个挑战。许多人尽一切努力维持妊娠。转诊到地区性研究机构经常受到感激，即使最终没有成功妊娠。如果不转诊，夫妇二人可能认为医生故意不提供资料或玩忽职守。

抗 D 免疫球蛋白

应给予所有未致敏并且妊娠超过 12 周的 RH 阴性血型患者，防止 RH 同种异体免疫，因为这可能影响之后的妊娠结局。最好在流产后尽快给药（72 小时内）。如果有疑问，建议医生交叉核对适用剂量、制剂以及当地或地区性指南。抗 D 免疫球蛋白肌内给药最好是在三角肌注射，不要在臀肌注射。

如果在＜12 周的妊娠中没有必要清宫，不建议常规给予抗 D 免疫球蛋白。[113][114]

咨询

所有患者都应当接受咨询。医生和医疗机构应当有支持流产妇女的系统。患者信息传单有作用。有些妇女可能需要心理学或精神病学支持。

刚经历早期妊娠丢失的夫妇还可能担心如何告诉朋友和亲属。早期妊娠丢失对夫妇的影响可能与新生儿死亡一样严重，对接受过低生育力治疗的人打击尤其大。除了悲伤之外，患者还可能愧疚。在这种情况下，社会、家庭或精神支持非常宝贵。如果对未来担心，应告知复发性流产的可能性极低。如果诊断为稽留流产，妇女（或夫妇）可能需要咨询其他医师或再次超声检查以确诊。医生必须体谅，尽力接受这个要求。

已经证明，在流产后前几个月，使用视频、工作手册或护理关怀咨询对以夫妇为重心的干预有作用。[115]不同夫妇之间，以及在不同的社会环境内，早期妊娠丢失后，心理学影响的形式和背景各不相同。应当根据流产前的期望、支持体系和应对机制，采取个体化的措施，以便消除悲痛，加快恢复。患者的家庭医生、妇科医生或护士可能提供有价值的见解和支持。

一种较少考虑到的情况是非异性恋妇女的妊娠丢失。关于这个主题，一篇非常有指导价值的文章建议医疗专业人员应当 (1) 识别伴侣的性别，(2) 认可并主动纳入同性伴侣，(3) 表明自己知道非异性恋妇女的妊娠涉及长期计划和资源，并对此敏感。[116]

根据医院或医疗机构政策，在获得父母同意并提供咨询后，早期妊娠组织可能要进行病理学检查。

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