BMJ Best Practice

病史和查体

关键诊断因素

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存在危险因素

胃肠炎病史、年龄＜3 岁、外伤史、烧伤＞10% 体表面积史、1 型糖尿病、口服摄入不佳史和利尿剂使用史均是密切相关的危险因素。

口渴

应对高渗性状态进行检查，见于相对脱水和高钠血症情况下。

在年龄非常小的患者和重度发育迟缓的患者中，可能不易发现。

毛细血管再充盈时间＞3 秒

对于血容量不足和脱水儿童，最有用的 3 项临床指标为毛细血管再充盈时间延长、皮肤弹性下降和异常呼吸方式。[17]

并不是所有病例的毛细血管再充盈时间均会延长（例如烧伤、严重过敏反应、脓毒症）。

皮肤弹性降低

建议最好通过捏起靠近脐的腹部皮肤小褶皱然后观察回缩情况来评估皮肤弹性。如果皮肤隆起，并且无法立即恢复到之前形状，则怀疑脱水。但是，在重度营养不良情况下，皮肤隆起主要是因为皮下脂肪流失，并不仅仅是因为容量不足。此外，在急性出血时，皮肤弹性也是正常情况。

对于血容量不足和脱水儿童，最有用的 3 项临床指标为毛细血管再充盈时间延长、皮肤弹性下降和异常呼吸方式。[17]

黏膜干燥

黏膜干燥或发黏主要见于低血容量患者；黏膜苍白提示慢性失血。

异常精神状态或活动水平

这提供了重要诊断信息。对于无法被安抚或无精打采或者似乎不抵抗侵入性或不舒服操作的婴儿和幼儿，均应认为存在严重疾病。

心动过速

低血容量的婴儿和幼儿因为增加每搏输出量的能力有限，所以主要通过心率加快来维持足够的心输出量。

尿量异常

在体液过度经肾丢失病例（尿崩症、糖尿病酮症酸中毒）中，尿量增多。

但是在血容量不足不是由经肾丢失所导致的情况下，尿量相应地降低。

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呼吸频率升高或呼吸深度增加

呼吸急促和呼吸过度是对代谢性酸中毒的代偿反应。糖尿病酮症酸中毒患儿通常可出现库斯莫尔呼吸。在灌注不足导致组织酸中毒的任何情况中，CO2 排出将增加。

对于血容量不足和脱水儿童，最有用的 3 项临床指标为毛细血管再充盈时间延长、皮肤弹性下降和异常呼吸方式。[17]

其他诊断因素

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呕吐

呕吐经常出现在胃肠炎患者中，并且可能使得口服补液疗法无法进行。

引起呕吐的其他较为少见的原因包括中枢神经系统 (central nervous system, CNS) 疾病（感染、偏头痛、肿瘤、出血、脑积水）、GI 原因（例如肝功能衰竭、感染、幽门狭窄、肠扭转、肠套叠、摄入）、内分泌紊乱（例如肾上腺皮质危象、糖尿病酮症酸中毒、代谢性疾病）。

腹泻

定义为腹泻＞3 次水样便/天。这是胃肠炎的特征。[9]

应该询问发作情况、排便量、频率以及血或黏液存在情况。便中有血和黏液提示细菌病原体感染。

腹痛

胃肠炎、腹内出血和小肠梗阻的常见症状。

葡萄糖试纸条检测结果异常

对于存在精神状态改变和容量不足体征的幼儿，均应进行快速床旁血糖检测。

低血糖经常出现在患病婴儿中，因为其新陈代谢率更高，糖原贮存水平更低。

因为新发糖尿病而引起血容量不足的患者应该处于高血糖状态。

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体核温度下降或发热

较低的体核温度可能提示显著出血、脓毒症（特别是婴儿）以及休克。

周围皮肤温度显著低于患者体核温度的情况是由体循环阻力增加导致，提示处于低血容量性休克的代偿期。

发热可见于传染病、烧伤、热应激和脓毒症。可使不显性失水增加。

血压异常

在轻度或中度血容量不足的儿童中，由于体循环阻力增加，可能出现血压轻度增加。

在重症病例中，低血压是较晚出现的预兆性体征。

瘀伤或被忽视的体征

瘀伤或被忽视的体征：由非意外创伤所致内出血引起低血容量的儿童可能有既往外伤的证据。

重要的是，可能完全不存在这些体征。缺乏外部发现不足以令人安心。

危险因素

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呕吐和/或腹泻

在全球范围内，胃肠炎所致呕吐和腹泻是儿童血容量不足的最常见病因。其他胃肠炎相关显著容量损失的危险因素包括社会经济地位低下、郊外地区以及父母受教育程度低。

引起呕吐的其他较为少见的原因包括中枢神经系统 (central nervous system, CNS) 疾病（感染、偏头痛、肿瘤、出血、脑积水）、GI 原因（例如肝功能衰竭、感染、幽门狭窄、肠扭转、肠套叠、摄入）、内分泌紊乱（例如肾上腺皮质危象、糖尿病酮症酸中毒、代谢性疾病）。

年龄＜3 岁

这些儿童细胞外液占总体液的比例更高，并且无法说明病史，难以进行检查，而且完全依靠其他人提供充足的摄取。特别在该年龄组儿童中，喂养不良可能是容量不足的原因。

婴儿增加心搏输出量的能力不强，并且通过肾脏浓缩功能代偿容量不足的能力也较弱。

烧伤和非意外伤害也是常见情况。

外伤

儿童的脾脏和肝脏相较于骨骼体积更大，所以相较于成人，内脏器官得到的保护较弱。肾脏的移动性更大。

钝器伤增加了颅内出血的发生率。

相较于成人，儿童的总血容量更少，但是凝血时间近似。所以，儿童在止血之前会因为出血流失更高比例的总血容量。

在受虐待的情况下，寻求治疗通常被延迟，延长了内出血的时间。[6]

烧伤＞10% 体表面积

皮肤屏障破坏，增加了不显性失水。

1 型糖尿病

在新诊断为糖尿病的＜5 岁的儿童中，高达 36% 的患儿就诊时有糖尿病酮症酸中毒。

已知有糖尿病的儿童也频繁因酮症酸中毒状态而就诊，这是因为生长和代谢的改变、需要其他人监测和给予治疗以及显著心理社会、社会经济和依从性问题（特别是在青少年中）。[7]

经口摄入不良的既往史

因恶心、疼痛、精神状态改变或其他原因拒绝饮食的儿童有脱水危险，并最终发生血容量不足。

利尿剂使用既往史

利尿剂促进了游离水经肾脏的排泄，使得儿童容易发生潜在脱水和之后出现血容量不足。

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剧烈和长期运动

高环境温度和湿度增加了高强度运动引起容量不足的可能性。

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