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治疗步骤

治疗血容量不足是恢复足够血管内容量以提供充足器官灌注的首要步骤。不论病因是什么，该治疗原则都是正确的。成功恢复血管内容量会改善血流动力学稳定性，使得能够识别和处理根本原因。不充足的血管内容量恢复会导致终末器官损害、多器官衰竭和死亡。虽然轻度至中度与重度血容量不足之间存在连续性，但是为了确定治疗方案，人为地将患者归为两类中的一类具有实用性。大多数儿童血容量不足是由胃肠炎引起的呕吐和腹泻导致的。在这些病例中，治疗的目的是减少恶心和呕吐，防止重度脱水和不必要的医院就诊。

常用于确定血容量不足水平的指标

下列指标可用来指导评估血容量不足（由下文所提及的所有容量不足原因导致的）的程度。

轻度至中度血容量不足

  • 精神状态正常。

  • 血流动力学稳定。

  • 生命体征轻度改变（例如轻度心动过速）。

重度血容量不足

  • 精神状态改变。

  • 血流动力学不稳定

经肠道丢失：轻度至中度血容量不足

经肠道丢失最常由急性胃肠炎引起。对于轻度至中度脱水患者，通过肠内补充损失的液体量及继续丢失的液量是恰当的做法。[20]证据 B 商业制备的口服补液溶液 (oral rehydration solution, ORS) 是适当的药物。WHO 建议使用低渗 ORS：

  • 含 75 mEq/L 钠

  • 含 75 mmol/L 葡萄糖

  • 总渗透浓度为 245 mOsm/L。

市售的 ORS 与 WHO 推荐的 ORS 基本相同。一项 meta 分析比较了出现继发于霍乱（与显著电解质丢失相关的重度分泌性腹泻疾病）的成人和儿童脱水患者接受相对高渗透ORS (≥310 mOsm/L) 和标准制剂 (≤270 mOsm/L) 的疗效和安全性。[24] 在接受标准制剂治疗的患者中更容易出现低钠血症，但是在其他方面未观察到差别，将儿童和成人分开进行分析，未发现明显趋势。口服补液疗法的目标是补足丢失量，并提供足够液体，补充继续丢失容量。首选多次少量补液，并根据耐受情况逐渐增加。基本指导原则是 2-4 小时给予 50-100 mL/kg 的 ORS。[8][12] 有时会绕过口服补液疗法，倾向于使用静脉补液。除非存在口服补液疗法的禁忌证，否则临床证据不支持采用该做法。[22][23]

重要的是，不应使用诸如碳酸饮料、果汁或淡水之类的液体。哺乳期婴儿除了接受口服补液溶液外，还应该继续接受母乳喂养。肠道休息对胃肠炎患者的预后没有作用。对于与胃肠炎相关的轻度或中度血容量不足，应在早期给予适龄饮食。应避免高糖和高碳水化合物食物。

因急性感染性胃肠炎导致血容量不足的患儿最可能出现呕吐。这可能是经肠内补液的显著障碍。在儿科患者中，不常使用止吐剂治疗急性胃肠炎相关的呕吐。但是，止吐剂也偶尔用于临床情况稳定但无法接受口服补液的患儿。[25][26] 一项大型、随机对照研究评估了在该临床情况下使用可溶性昂丹司琼的效果。[26] 虽然有时也使用其他止吐剂治疗儿科患者，但一般均未得到文献的证实。

在处理小儿血容量不足时，使用止泻剂的作用尚不明确。有研究显示，在发展中国家，早期补锌在防止和减轻急性胃肠炎相关的血容量不足方面起作用。[27] 在血容量不足的急性治疗方面，没有令人信服的证据表明应该补锌。

如果儿童不能或者不愿意饮用，则经鼻胃管给予 ORS 可以有效替代口服给药，并且对于轻度至中度血容量不足儿童患者而言，该给药方式快速而有效。证据 B 许多有呕吐症状的儿童患者可耐受该治疗。与建立静脉通路相比，经鼻胃管给药途径的潜在优势包括更快地开始治疗、放置简便以及成本更低。潜在劣势包括有持续呕吐、肠梗阻、移位和误吸的风险。有趣的是，患者通常对鼻胃管和静脉内治疗的满意度相同。[28] 如果出现继发于血容量丢失的血流动力学不稳定，或者患者在短期内无法耐受重建血容量所需的肠内补液容量，则首选静脉途径。

肠道丢失：重度血容量不足

重度血容量不足是医疗紧急情况，需要进行积极治疗。对于重度血容量不足患儿，因为难以区分脓毒性休克与其他原因所致的严重血容量不足，并且两者可能同时存在，所以应考虑脓毒性休克这一可能的诊断。对于重度血容量不足病例，推荐在开始时使用等渗晶体液（例如生理盐水或乳酸林格液）进行容量复苏。证据 A 等渗晶体溶液一般均可获得，并且价格便宜，不需要特别处理，与其使用相关的并发症很少。有证据支持在休克治疗中以晶体液代替胶体液进行容量复苏。一般而言，胶体液并未能显示出比晶体液可更进一步改善存活情况，并且含羟乙基淀粉 (HES) 的胶体液可能增加死亡率。[29] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 输液用 HES 溶液在欧盟区被严格限制，且禁忌用于危重症患者和存在脓毒症或肾脏损伤的患者。纳入这些措施旨在防止患者肾损伤风险升高以及预防 HES 相关死亡。 [32]这些限制条例是在 2018 年 1 月欧洲药品管理局药物警戒风险评估委员会 (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) 的一篇评价后出台的，由于尽管有对此的警告，HES 仍旧在高危人群中使用，故该委员会推荐禁止 HES 上市。 [33]

晶体液价格比胶体液便宜得多，所以也更令人满意。[29][30][31] 一项系统评价纳入了专门在 1 月龄至 12 岁严重感染儿童中比较使用晶体液与胶体液进行液体复苏的研究，该评价总结道，当前关于该年龄段患者的证据较弱，因而无法就最恰当的复苏液体给出明确推荐。[34] 根据专家共识，儿童高级生命支持 (paediatric advanced life support, PALS) 指南建议使用等渗晶体液作为低血容量休克的初始复苏液体。[35]

如果无法在前 5 分钟内建立静脉通路，则应建立骨内通路。经常使用胫骨近端和股骨远端部位。年长儿童的静脉穿刺部位与成人的相同，但是在婴儿中，头皮和颈外静脉通路经常更容易建立，应予考虑。初始静脉补液量为 20 mL/kg，持续 5 分钟，连续快速重复 3 次。需要频繁对精神状态、脉搏、皮肤温度、心率、血压、毛细血管再充盈时间和尿量进行评估。如果给予 60 mL/kg 等渗盐水后，症状未得到改善，则应该考虑存在其他病因（例如严重过敏反应、出血、中毒）。但是，对于出现低血容量休克的儿童，在休克逆转之前可能需要给予高达 200 mL/kg 的容量。[5][36][37] 在资源贫瘠的东非国家进行的一项关于重度发热性疾病和灌注不足儿童患者接受液体复苏治疗的大型前瞻性试验发现，与未进行快速大量静脉给予的对照组相比，快速静脉给予 20 mL 至 40 mL 5% 白蛋白溶液（胶体液）或 0.9% 生理盐水（晶体液）导致 48 小时和 4 周时的死亡率增加，不过肺水肿、颅内压增加或神经系统后遗症的发生率未增加。[38] 因此，尚不清楚造成死亡率上升的病理生理学机制。不过，这些发现提示在资源贫瘠国家使用快速大量静脉给予治疗可能会增加死亡率。仔细考虑每一例患者的个体情况应作为血容量不足治疗策略利弊评估的一部分。

出血丢失

出血作为血容量不足的病因通常相当明确，但是因为钝性创伤的发生率更高、儿童脏器相对于其骨骼而言体积更大，以及儿童无法说明疼痛的具体位置，这些因素都造成识别儿童的出血损失困难。另外，在对有精神状态改变或非特异性主诉的儿童进行评估时，往往不在早期考虑非意外创伤（躯体虐待）。非意外创伤通常与头部、内脏器官或四肢严重出血相关。[6]

初始时应该使用 20 mL/kg 等渗晶体液治疗外伤和出血引起的血容量不足。[5][6]证据 A 重复进行直至血流动力学不稳定的体征得到改善。

另外，止血对于纠正血容量不足至关重要。因为创伤性损伤的类型，隐匿性出血在儿童中更为常见。[6] 如果出现血容量不足体征和精神状态改变的婴儿或年幼儿童对晶体液给药无反应，应该考虑隐匿性创伤。应该考虑进行头部和腹部 CT。

在显著出血丢失情况下，单独使用晶体液无法维持重要器官的充足氧输送时，需要补充血液制品。通常给予 5 至 10 mL/kg 的交叉配血。在引起血流动力学不稳定的活动性出血的情况下，可以给予不匹配的血液输注（创伤包）。同时需咨询儿童外伤专家团队。达到血红蛋白高于 100 g/L (10 mg/dL) 可以改善休克儿童的预后。[19][39]

对于出现持续丢失的凝血障碍患者，可能需要补充凝血因子，以进行止血。下列情况下，给予血小板和新鲜冰冻血浆：

  • 出血持续存在

  • 大量失血

  • 患者接受大量输血（总血容量的 50%）。

经皮肤丢失：运动引起或中暑

轻度至中度血容量不足：

  • 通过完整皮肤引起的液体丢失极少引起比轻度血容量不足更严重的情况。在高温和高湿环境下剧烈运动的青少年运动员可能出现显著液体丢失，如果不频繁进行适当液体补充，则会导致血容量不足。[11][16]

  • 对于因轻度至中度肠丢失所致的轻度至中度血容量不足的患者，初始治疗为经肠道给予 ORS。对于轻度至中度血容量不足病例，在任何可能的时候，均应该考虑将口服补液作为一线治疗。对于无法使用口服补液的轻度至中度血容量不足患者，在试图进行静脉液体复苏前，应该考虑经鼻胃管给予液体。研究显示，口服补液与静脉补液同样有效，并且相关并发症更少。[40][41]

  • 另外，环境控制很重要。应将患者送至温度适宜的环境中。

  • 对于因为顽固性呕吐或精神状态低下而无法耐受经肠补液的患者，可使用静脉补充等渗盐水。

  • 在过度出汗造成经皮肤丢失的病例中，流失的液体相对低渗。恢复血管内容量后，可以使用相对低渗的溶液（口服）来恢复总体液的缺乏。

重度血容量不足：

  • 初始治疗为经静脉给予等渗盐水 20 mL/kg，需要时可重复进行，直到恢复正常的血流动力学。证据 A

  • 对于过度出汗导致经皮肤丢失的病例，在恢复血管内容量后，可以使用相对低渗的溶液（例如，0.45% 生理盐水）来恢复总体液的缺乏。

  • 无论何时给予低渗溶液，均推荐频繁进行电解质监测，以确保发现血清钠的任何迅速变化。

经皮肤丢失：烧伤

严重烧伤患者的容量丢失特别大，需要迅速维持血流动力学稳定，并转移至高度专业的烧伤中心。[42] 对烧伤大于 10% 体表面积的所有患者，应该经静脉使用等渗盐溶液来进行复苏。根据 Parkland 公式，这些患者应该在最初的 24 小时内接受 4 mL/受累体表面积所占百分比/kg 的静脉用等渗液体复苏。在最初的 8 小时内，应该给予该总量的一半，剩余的在接下来的 16 小时内给予，此外还需给予维持静脉补液。[43] 更大面积烧伤或者血流动力学不稳定的儿童需要的液体复苏量可能更大。应该咨询烧伤专科医生，并转移至烧伤科进行最优化治疗。

经肾丢失

经肾丢失主要是水分（例如尿崩症）或者（常见得多的情况）水和溶质。一个健康的肾脏可以重吸收高达 99% 经其滤过的液体。任何干扰重吸收的过程均会引起容量流失（正如在肾小管损伤、肾病和暴露于某些药物时所出现的）。经肾丢失最常见的原因是渗透性利尿增加，见于糖尿病控制不佳的儿童。被诊断为 1 型糖尿病的儿童患者数量正在增加，其中很多患者因出现由糖尿引起的显著血容量不足而就诊。先前尚未诊断为糖尿病的儿童、年龄非常小的儿童以及青少年最容易出现由糖尿病酮症酸中毒引起的显著血容量不足。使用等渗晶体液（例如盐水）可以最佳地快速补足和稳定血管内容量。对于经肾丢失引起的显著血容量不足，确定性治疗要求对基础病因进行充分治疗。

糖尿病酮症酸中毒：

  • 晚期表现、新近诊断、低估疾病水平以及高胰岛素敏感性导致低血糖可能会使对糖尿病酮症酸中毒儿童的管理更加复杂。[44] 应该通过给予等渗盐水稳定患者病情，[45] 然后请儿科内分泌科医生、急诊科医生或重症医疗科医生会诊。需要根据专科方案指导胰岛素治疗。

  • 对于表现为糖尿病酮症酸中毒儿童患者，特别是新诊断为糖尿病的儿童患者，不建议进行皮下胰岛素给药。

  • 在这些患者中，脱水最常见的原因是经肾脏水分丢失，与糖尿相关。据估计，出现 DKA 的患儿因为肾丢失出现 5%-10% 的容量不足。但是，使用静脉液体复苏补充循环容量时必须十分小心，因为存在脑水肿的风险。合理的做法是在最初的 1-2 小时内经静脉给予 10-20 mL/kg 的生理盐水，对于剩余的液体缺失量和基于体重维持液体需要量，均采用 0.45% 的盐水，在接下来的 22-23 小时内给予，同时密切监测脑水肿的体征。[44][46]

在儿童中，除 DKA 以外因经肾丢失引起的血容量不足并不常见，这些原因包括尿崩症、肾小管浓缩障碍和利尿剂过量。

尿崩症：

  • 尿崩症儿童可能出现血容量不足，因为肾脏对游离水的排泄增加。

  • 通过肠内补充丢失的游离水通常足够。因为主要是水分流失，所以可以使用低渗溶液。

  • 如果患者无法耐受口服补液，则可以经静脉给予低渗溶液（0.225% 的盐水）。

  • 已知有尿崩症的儿童也可以接受鼻内去氨加压素治疗。

利尿剂过量：

  • 可能由幼童意外吞食或者更罕见情况下由代理孟乔森综合征导致。

  • 治疗方法应与经肠流失的类似。应该检查血清电解质，纠正任何异常情况。

液体丢失进入血管外组织

相较于成人，在儿童中，由液体从血管内向血管外重新分布导致容量不足的情况较少见。但是，与全身毛细血管渗漏（例如脓毒症、严重过敏反应、肾病综合征、充血性心力衰竭）或丢失进入血管外间隙（例如腹水、胸腔积液、隐匿出血）相关的情况可导致显著的血流动力学紊乱和死亡。具有渗透活性的蛋白质进入血管外间隙可进一步加重毛细血管渗漏，从而促进液体穿过破坏的内皮屏障进一步移动。在儿童中，更常在脓毒症或严重过敏反应时遇到该情况。虽然严格来说这不属于总体容量的丢失，但是血管内功能减弱。症状和处理与之前所提及情况下血容量不足的症状和处理类似。对与脓毒症和严重过敏反应相关的几个重要细节进行了详细说明。

脓毒症：

  • 脓毒症通常与低血容量的因素相关，包括摄入减少、不显性失水增加、经胃肠道流失增加和第三间隙丢失增加（流失入血管外间隙）。

  • 对于脓毒性休克患者，恢复循环容量，以确保足够的终末器官灌注是最重要的。初始液体复苏应采用静脉给予等渗晶体液 20 mL/kg（每份；持续 5 至 10 分钟），直至患者的休克逆转（即达到与年龄相对应的正常心率和血压、毛细血管再充盈时间小于 2 秒、正常的精神状态和正常尿量）。如果液体复苏导致新发肝肿大或肺水肿，或者如果给予 60 mL/kg 等渗溶液后，休克体征仍然持续存在，则应该开始使用血管活性药物治疗。[36]

  • 获得血培养标本后，应考虑当地的药敏情况和感染类型，并尽快给予经验性广谱抗生素治疗（理想情况是在脓毒性休克出现后 30 分钟内给予）。[47]

  • 常见治疗方案包括新生儿接受氨苄西林和庆大霉素治疗，较为大龄的儿童接受第三代头孢菌素，例如头孢曲松加用万古霉素。另外根据患者的病史和临床表现选择针对革兰氏阴性菌、假单胞菌、真菌病原体和耐药性金黄色葡萄球菌敏感的抗生素。

  • 另外，可能需要输注升压药来支持血流动力学。尚无充分证据表明任何一种升压药比其他另一种升压药更具优势，应根据个体情况作出具体选择。[48]

  • 为了进行最佳管理，可能需要纠正凝血功能障碍和贫血。

严重过敏反应：

  • 严重过敏反应患者可能出现低血容量休克。与其他原因导致血容量不足的大多数患儿不同，在严重过敏性休克患儿的低血压可能是早期表现。以下推荐是基于一篇关于严重过敏性反应管理的意见文件。[49]

  • 初始紧急抢救为肾上腺素肌内注射。这可以通过自我注射装置完成。

  • 另外，静脉给予 20mL/kg 的盐水（根据需要重复进行，以恢复血流动力学稳定性）。如果无法建立静脉通道，则建立骨内通道也是可行的。

  • 另外经常使用苯海拉明、雷尼替丁和甲泼尼龙等其他药物来治疗严重过敏反应。对于难治性严重过敏反应，可能需要持续给予升压药进行支持。尚无充分证据表明任何一种升压药比其他另一种升压药更具优势。[48]

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