BMJ Best Practice

治疗步骤

白喉治疗的成功取决于通过及时注射抗毒素快速中和游离毒素，以及使用抗生素根除白喉棒状杆菌。此外，预防和/或早期识别并发症是改善结局的关键。

呼吸道白喉患者需要住院治疗、密切监测、及时给予白喉抗毒素、适当的抗生素治疗和支持治疗。 心电图监测、血氧饱和度监测和细致的气道管理也很重要。 由白喉假膜和咽部水肿引起的气道损伤可能需要早期气管插管和机械通气。 皮肤白喉患者通常病情轻微，可在门诊治疗。

患者的密切接触者需要取拭子、接受预防性抗生素治疗并适当监测。[14]

抗毒素疗法

治疗以白喉抗毒素为主，在临床强烈怀疑白喉时应立即应用。[8][12] 因病情可迅速进展，不应因等待实验室检查确诊而延迟用药。 抗毒素只能中和血清中的游离毒素，出现皮肤黏膜症状意味着毒素已进入细胞，抗毒素功效明显降低。

在美国，医生只能通过 FDA 的新药临床研究协议从 CDC 获得抗毒素，而在英国可从感染中心获得，在北爱尔兰，可以从贝尔法斯特市医院的公共卫生实验室获得。 美国和英国提供的抗毒素是马源的；其他一些国家有人源抗毒素。 抗毒素的剂量取决于假膜的位置和大小、病程和患者的整体临床状况。[12]

一旦临床上怀疑为呼吸道白喉，应立即开始抗毒素治疗。 然而，马抗毒素由于含马血清，有约 10% 的超敏反应和/或血清病风险，所以进行抗毒素全剂量给药前应进行过敏测试。

为了检测过敏，将 0.1 mL 抗毒素用盐水按 1:1000 稀释后注入皮内或放置在结膜囊。 皮肤反应阳性（20 分钟内皮肤注射部位出现＞10mm 红斑）或出现结膜炎和流泪则提示过敏，在全剂量给药之前需要进行脱敏处理。 可通过静脉注射一系列少量稀释的血清实现脱敏，注射间隔为 15 分钟。[32]静脉途径行血清脱敏[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 静脉途径行血清脱敏美国儿科学会。 红皮书：传染病委员会 2012 年报告，第 29 版 [Citation ends].

脱敏只能由那些熟悉过敏治疗的人员，并在可立即获得适当的药物和复苏设备的单位进行。 在脱敏中，一些医生主张同时给予一种口服或注射抗组胺药（如苯海拉明），联合或不联合静脉注射氢化可的松或甲基泼尼松龙。 脱敏过程必须是连续的，因为如果过程中断，通过脱敏获得的保护将失效。[32] 如果脱敏时出现过敏反应，应停止抗毒素并立即使用肾上腺素（肾上腺素）。

脱敏的患者，或那些一开始对抗毒素不过敏的患者，接受单次全剂量抗毒素，以尽可能减少多剂量马血清致敏的风险。 同样，这也只能由那些熟悉严重过敏反应治疗的人员，并在可立即获得适当的药物和复苏设备的单位进行。[32]

皮肤白喉通常不使用抗毒素治疗。 然而，已有报道皮肤白喉的全身后遗症，虽然很少，所以也可以考虑使用抗毒素。[2][3]

抗生素

抗生素不能替代抗毒素治疗，但可以通过消除白喉棒状杆菌来防止毒素的进一步产生。它们也可治疗局部皮肤感染。此外，抗生素还能预防疾病的传播。[16]

只有红霉素和青霉素通过了前瞻性试验的严格评估，它们也是唯一经美国儿科学会和 CDC 推荐的药物。[12][16]

14 天疗程，口服或静脉注射红霉素，或 14 天疗程，静脉或肌内注射青霉素都是呼吸道或皮肤白喉可接受的治疗方案，如何选择取决于过敏史或不耐受史。 通常患者接受胃肠外给药，直到他们可以舒适地吞咽，此时可用适当的口服替代治疗完成推荐的 14 天总疗程。

至少间隔 24 个小时 2 次培养阴性，表明治疗成功。 如果任意一个培养为阳性，则开始另外 10 天红霉素或青霉素治疗。[12][16]

无症状病例接触者

立即对密切接触者进行及时识别和调查（即所有家庭接触者以及与患者有密切呼吸道接触或经常有身体接触的人）很重要。对这些个体应进行监测直至疾病的潜伏期（长达 10 天）结束，并告之如果症状出现，紧急就医。此外，应进行鼻、咽和任何皮肤病变的拭子培养。如果他们未按时接种疫苗，则应接种含有白喉类毒素的适龄疫苗。[12][16]

病例接触者也应接受一个疗程的预防性抗生素，无论是红霉素或青霉素。 通常这些人使用 7-10 天疗程的口服红霉素，除非有不能耐受红霉素或依从性差的历史，在这种情况下，使用单剂肌内注射苄星青霉素。

直接接触患者的医疗人员应接种一剂 Tdap，以强化预防破伤风、白喉和百日咳。

无症状携带者

患者密切接触者，虽无症状，但如果培养阳性（即，无症状携带者），应隔离和使用抗生素治疗。 呼吸道白喉棒状杆菌定植者应进行呼吸隔离措施（口罩和标准的措施，如洗手），而皮肤定植者进行接触隔离（手套、隔离衣）。 通常这些患者在家中进行治疗。 隔离应持续到停止抗生素治疗后，间隔至少 24 小时 2 次培养阴性。[12][16]

如果第一次 7-10 天疗程的抗生素结束后，培养仍阳性，应给予另外 7-10 天疗程的口服红霉素或肌内注射苄星青霉素。 7-10 天后重复培养。[12][16]

无症状携带者应接种年龄相应的加强剂的白喉类毒素，如果在之前的 5 年里没有接种过。

转诊和咨询

对于患有呼吸损害或严重的、涉及喉部神经的神经并发症的患者，应寻求及时的喉病专科转诊。由于中毒性心肌病和心肌炎的风险，也建议转诊心脏科。

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