BMJ Best Practice

证据

  • How do anti-leukotriene agents compare with inhaled corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma in children?
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  • How does ciclesonide compare with other inhaled corticosteroids in children and adolescents with chronic asthma?
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  • In children with chronic asthma, what are the benefits and harms of adding long-acting beta2-agonists compared with adding anti-leukotrienes to inhaled corticosteroids?
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  • What adverse events are associated with formoterol when used for the regular treatment of chronic asthma?
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  • What are the benefits and harms of home telemonitoring and remote feedback between clinic visits in people with asthma?
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  • For children with asthma, can exhaled nitric oxide levels help to guide treatment?
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  • How does sublingual immunotherapy affect outcomes in people with asthma?
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  • In people with mild to moderate asthma, how do flu vaccines affect asthma symptoms?
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证据评分

    证据 A

    线性生长影响和肾上腺抑制的效果：有高质量的证据表明，吸入性皮质类固醇抑制轻度至中度持续性哮喘和使用高剂量吸入性皮质类固醇的儿童的生长。[105][106][107] 停药后可能出现赶上生长现象，但不是所有儿童都出现此现象。[108][109] 年幼儿童和那些使用较高剂量吸入性皮质类固醇的儿童的风险更高。[107] 男孩患者（但不是女孩）会出现骨矿物质的沉积减少，但随骨质疏松的风险不会增加。[110][111] 已经证明使用 800-3200 μg 的布地奈德患者会出现肾上腺抑制，在出现肾上腺危象病例中，经常与使用高剂量的氟替卡松有关。[112][106][113] 环索奈德（与其他吸入用皮质类固醇相比）一直被认为不会对患者的身高和肾上腺功能产生有害影响，[114] 但一项 meta 分析显示结论相反。[115] 曾有患者出现后囊白内障的相关报道，但一直没有发现长期使用低至中等剂量吸入性皮质类固醇是患者罹患白内障的一个危险因素。[101]

    证据 A

    改善儿童和成人患者 FEV1、症状和急性发作水平：有高质量的证据表明，二丙酸倍氯米松优于安慰剂。[130][131] 就儿童哮喘结局而言，每天使用吸入用皮质类固醇优于其作为急救药物使用。[131] 准确的剂量反应曲线在儿科患者中仍不清楚。[132][133][134][135]

    证据 A

    改善 FEV1：有高质量的证据表明，与使用安慰剂相比，吸入布地奈德对轻度至中度持续性哮喘的控制疗效更显著。[136][112][137] 对间歇性哮喘，已证实间歇性吸入布地奈德或倍氯米松的效果优于安慰剂。[138] 有低质量证据表明每日使用吸入性皮质类固醇与间歇性吸入性皮质类固醇（加上 β-2 受体激动剂）在预防需口服皮质类固醇进行急救的急性发作中效果相似。然而，在肺功能、气道炎症、哮喘控制和使用症状缓解药物等方面，每日使用吸入性皮质类固醇的效果优于间歇性吸入性皮质类固醇吸入治疗，代价是每日吸入性皮质类固醇导致中等程度的生长发育抑制。[139]

    证据 A

    哮喘受益和减少皮质类固醇的效应：有高质量的证据表明，氟替卡松对轻度至中度哮喘有益，包括重症哮喘减少口服皮质类固醇的效应。[97] 氟替卡松的疗效等同或略优于使用一半剂量的布地奈德或氯氟烃-丙酸倍氯米松产生的效果。[111]

    证据 A

    减少哮喘急性发作率：有高质量的证据表明，常规使用白三烯受体拮抗剂可以减少急性加重发生率和对吸入性皮质类固醇的需求。[140] 已经发现该药物对于改善患者症状、减少短效 β 受体激动剂 (SABA) 和口服皮质类固醇 (OCS) 的使用和提高肺功能等方面有疗效。[141][142][143] 与相同剂量的ICS相比，在患有持续性哮喘且控制欠佳的青少年和成人日常ICS中添加LTRAs减少了中度和重度哮喘急性发作，并改善了肺功能和对哮喘的控制。[126] 与吸入性皮质类固醇相比，白三烯受体拮抗剂短疗程的治疗对患者感染的首发体征也有效果。[144][145][146][147] 其最大益处在中度至持续性哮喘患者中不存在。尽管白三烯受体拮抗剂 (LTRA) 可作为单药治疗替代吸入性皮质类固醇，但吸入性皮质类固醇具有改善肺功能参数的效果，并且成本效果更高。[148][149][150][151][152][153][154][155][156] 此外，尤其是存在中度气道阻塞时，吸入性皮质类固醇的效果优于白三烯受体拮抗剂。[156][157]

    证据 A

    对轻度至中度持续性哮喘的疗效和减少口服皮质类固醇的效应：有高质量的证据表明，对轻度至中度持续性哮喘，莫米松具有剂量依赖性，最高剂量为 400 μg/日。[159][160] 当每天剂量为 800-1600 μg 时具有减少口服皮质类固醇的效应。[161][162] 当总剂量相同时，每日一次给药似乎与每日两次给药有效性相同。[163]

    证据 A

    症状控制方面：有高质量的证据表明，与安慰剂相比，茶碱可改善症状控制和短效 β 受体激动剂的使用，而且与色甘酸钠似乎有类似的有效性。它的效果不如吸入性皮质类固醇。[196] 在吸入性皮质类固醇治疗基础上加用茶碱有益，在成人患者中，采用此方案在改善肺功能方面的效果相当于使用双倍剂量的吸入性皮质类固醇的效果。[197][198]

    证据 A

    急性发作率：在儿科患者人群中有高质量的证据（同时涉及学龄儿童和青少年）表明奥马珠单抗能降低使用吸入性皮质类固醇未能充分控制的中度到重度持续性哮喘患者的急性发作。[204] 有证据表明其可以有助于成人和青少年（＞12 岁）患者改善症状控制程度和提高生活质量，[205] 但在年幼儿童中的使用受限。[204] 对其成本效益仍然存在争议。[206][204] 治疗前患者过敏原特异性 IgE 的水平不能预测患者对随后治疗的反应状况。[207] 需要进一步的研究来明确哪些患者可能会从中获益。

    证据 A

    导致严重和致命的哮喘发作增加，使患者对短效β受体激动剂快速耐受：对于轻度至中度儿童哮喘患者，长效β受体激动剂单药治疗的效果不如吸入用皮质类固醇。有充分的证据表明，儿童使用长效 β 受体激动剂可增加急性发作。[257][133][258][259][260][261] 在系统评价中已经报告严重和危及生命的哮喘急性发作和哮喘相关死亡的风险增加，但还未经证实，[262] 黑人和皮质类固醇初用患者的风险尤其高。[263][264] 目前对吸入用皮质类固醇剂量超过多少时开始使用长效 β 受体激动剂还不确定。[133][258] 规律使用长效 β 受体激动剂治疗可能诱发患者对以后使用短效 β 受体激动剂快速耐受和不敏感。

    证据 B

    肺功能改善、减少了夜间发作和支气管扩张剂使用剂量：有中等质量的证据表明，在每周至少 2 晚觉醒的 6-15 岁儿童中，在常规治疗的基础上加用茶碱比加用安慰剂能更有效地改善早晨平均 PEFR、减少平均夜间发作的次数和降低支气管扩张剂使用剂量。

    证据 B

    改善肺功能和减少使用挽救药物：有中等质量的证据表明，与常规治疗联合安慰剂相比，常规治疗联合吸入长效 β2 受体激动剂能更好地改善肺功能（通过测量 FEV1、最大呼气流速来评估），并可减少沙丁胺醇的使用，但不能减少挽救性使用沙丁胺醇、急性发作所致停药或者无夜间觉醒的次数。长效 β 受体激动剂的获益证据在成人中是强有力的，但在儿童中尚无定论。[120]

    证据 C

    改善肺功能、支气管反应性、气道反应性、症状评分和急性加重：有低质量的证据表明，在 6-16 岁治疗依从性良好的已予以每日两次倍率米松吸入治疗的儿童中，在改善肺功能、症状评分、支气管反应性、气道反应性或 1 年内急性发作次数等方面，增加每日两次吸入倍率米松治疗并不比增加安慰剂治疗更有效。

    证据 C

    晨间平均肺功能增加和每日 β-2 受体激动剂使用减少：有低质量证据显示，在增加平均晨间肺功能（通过测量 FEV1 来评估）和减少每日 β-2 受体激动剂使用方面，常规治疗联合口服孟鲁斯特（白三烯受体拮抗剂）可能比常规治疗联合安慰剂更为有效，但未减少不使用 β-2 受体激动剂的天数、哮喘恶化儿童所占比例、至少经历一次哮喘发作儿童所占比例和夜间因哮喘觉醒的次数。最近的证据显示，对于学龄儿童，孟鲁斯特作为预防治疗不太可能有益。[158] 在 ICS 基础上加用白三烯受体拮抗剂不会减少口服皮质类固醇挽救治疗的使用、住院次数或 FEV1。[125] 建议在治疗试验期加用白三烯受体拮抗剂，在未重新评估其对哮喘控制和/或急性加重影响的情况下不应作为长期治疗。[125] 关于有持续症状成人和青少年的证据显示，对于已在使用 ICS 的患者，加用 LABA 优于加用孟鲁斯特，但在儿童中的证据不足。[120]

    证据 C

    清晨呼气流量峰值率，气道反应和支气管反应性改善：有低质量的证据表明，在吸入性倍氯米松基础上增加吸入性沙美特罗（一个长效 β-2 激动剂）可能比单独吸入倍氯米松在提高 3 个月时平均清晨呼气流量峰值率方面更有效，但不能改善 6-16 岁儿童 1 年内肺功能、急性发作比率或症状评分。吸入性皮质类固醇基础上增加吸入性沙美特罗可能比增加安慰剂在提高 3 个月时平均清晨呼气流量峰值率和增加无症状天数方面更有效。吸入性皮质类固醇基础上增加吸入性福莫特罗可能比增加安慰剂在改善近 12 周的肺功能、减少急救药物使用和改善生活质量方面更有效。最近的研究显示沙美特罗/氟替卡松使用 8 周和 12 周与单用氟替卡松控制不完全的学龄儿童给予双倍剂量氟替卡松相比，可更好的提高患者清晨呼气流量峰值率并改善症状控制。[164][165] 成人患者中，在减少口服类固醇治疗的急性发作方面，增加长效 β 受体激动剂优于增加白三烯受体拮抗剂。[120] 儿童患者中缺乏次方便的比较数据。[120] 然而，存在安全性方面的担忧，通过同时使用吸入性皮质类固醇能减少但不能消除安全隐患。[166] 儿童规律使用长效 β 受体激动剂造成严重不良反应比成人更多，但是规律接受福莫特罗治疗的儿童与未接受治疗的儿童相比，不良反应差异无统计学意义。[167]

    证据 C

    在 6-12 岁的儿童中，改善肺功能，减少挽救药物使用天数，提高家长和医生对治疗的满意度，并减少夜间症状评分：有低质量的证据表明，对于 6-12 岁慢性哮喘持续至少 6 个月的患儿，与使用口服孟鲁司特相比，使用吸入氟替卡松能更有效地改善肺功能、减少挽救药物使用天数、提高家长和医生“非常满意”治疗的比例（由FEV1，早晚高峰呼气流速测量），并减少夜间症状评分。目前尚不清楚，对于新诊断为轻度哮喘的 6-18 岁患儿，在改善 6 个月时临床评分和肺功能方面，使用大剂量或小剂量布地奈德是否比口服孟鲁司特更有效。

    证据 C

    减少支气管扩张剂和口服皮质类固醇的使用：有低质量证据表明，吸入性皮质类固醇联合常规治疗可能会比口服茶碱联合常规治疗在减少支气管扩张剂使用方面更有效，但不能改善儿童哮喘症状平均评分。

    证据 C

    哮喘急性发作天数减少：有低质量证据表明，对于使用吸入性布地奈德至少 6 周的 6-14 岁的持续哮喘儿童，加用口服孟鲁司特（白三烯受体拮抗剂）比加用安慰剂能更有效地在 4 周时适度减少哮喘急性发作的天数，但不能改善总体评估或者减少需要非计划使用内科干预或口服皮质类固醇治疗的哮喘发作的次数。

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