BMJ Best Practice

治疗步骤

哮喘管理的目标是实现疾病控制，这样儿童无日间症状或夜间觉醒，不需要急救药物，急性发作情况最少（无严重急性发作），无活动受限，和在维持最低药物不良反应基础上，肺功能正常（实际上指一秒以内最大呼气容积 (FEV1) 和/或最大呼气量 (PEFR)＞80% 预计值或最高值）。持续给予哮喘预防用药治疗可获得疗效，当治疗停止后疗效中断。[94] 哮喘的控制良好和预防急性发作是非常重要的。最新数据表明：严重哮喘急性发作与儿童期肺功能迅速下降有关，但该现象并未出现在青少年患者中，使用低剂量吸入皮质类固醇治疗哮喘则可减轻这种肺功能的下降。[13][14]

在临床实践中必须平衡治疗目标及药物潜在不良反应的关系，例如药物对儿童生长发育的影响或服药不便捷。例如，虽然大多数哮喘儿童的其它症状可以得到很好地控制，但仍有很多儿童不能避免病毒感染诱发的急性发作。一项研究强调了处于哮喘管理指南步骤 3 的儿科哮喘患者对于治疗反应的异质性，并且比较了该步骤中处于治疗梯队中的 3 种治疗方法的差异 [高剂量吸入皮质类固醇 (ICS)、皮质类固醇加白三烯受体拮抗剂 (LTRAs)、皮质类固醇加长效受体拮抗剂 (LABAs)]。[95] 医生们不能判断出采用哪种治疗方案患者的反应效果最好。因此，要强调对未达到最佳哮喘控制的儿童，医生需要回顾哮喘患儿对治疗的反应程度并对改变治疗方案进行评估，并且如果不能证明治疗有效，则应该停止该治疗方案并评估其他可选方案。

教育是开展儿童患者哮喘治疗的基础，应该包括对儿童开展如何合理使用药物、吸入器使用技巧（包括低幼儿童所使用面罩）和如何撰写个人哮喘管理方案等方面的培训。

吸入性皮质类固醇

吸入皮质类固醇 (ICS) 的有益效果早已确定。[96] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 有许多不同的 ICS 药物可用，药物各自剂量不同。部分原因是生成的药物颗粒大小和随后的药物沉积。局部不良反应是可避免的，特别是通过储雾罐给药，可限制口咽部沉积。[97][98][99] 在接受口服皮质类固醇治疗 1 年以上的哮喘儿童中，有 15%-35% 儿童患有白内障。但是在儿童哮喘管理项目 (Childhood Asthma Management Program, CAMP) 队列随访研究中发现使用低或中等剂量吸入用皮质类固醇作为维持治疗的儿童，其白内障患病风险并没有增加。[100][101][102] 开始给予皮质类固醇治疗时，初始低剂量治疗和初始高剂量随后减量治疗同样有效。[103]证据 C 使用中等剂量的吸入性皮质类固醇，其主要不良反应表现为局部症状（如念珠菌感染）或一过性的生长迟缓。故应监测所有接受治疗儿童的生长发育情况。与成年人不同，未发现儿童中呼吸道感染的增加与使用 ICS 有关。[104] 人们担心吸入性皮质类固醇（尤其是高剂量使用时）所引起的全身性不良反应。证据 A 口服皮质类固醇使用的激增可以引起减少骨矿物质的累积，增加罹患骨质疏松的风险。[110] 与使用≤14 天的口服皮质类固醇相关的常见不良急性事件是呕吐、行为改变和睡眠障碍（发生率分别为 5.4%、4.7% 和 4.3%）。[66] 系统评价也表明，其他较不常见但很严重的不良事件是感染（发生率为 0.9%）、血压升高（发生率为 39%）、下丘脑-垂体轴抑制（发生率为 81%）和体重增加（发生率为 28%）。[66]另一项关于使用口服皮质类固醇进行至少 15 天治疗（包括哮喘在内的多种原因）的系统评价显示，体重增加、类库欣表现、以及生长迟缓等不良反应的发生率分别为 22.4%、20.6% 和 18.9%。还发现可致死感染的易感性增加。[84]

新型 ICS 药物（例如莫米松、环索奈徳和糠酸氟替卡松）目前只获准用于 12 周岁及以上的儿童，被认为具有较好的副作用记录。后来的证据显示，与布地奈德和氟替卡松相比，环索奈徳的优点未被证实或驳斥。[115] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ICS 的剂量当量因皮质类固醇的效力和颗粒大小而异；一般而言，新型 ICS 和基于氢氟烷 (HFA) 的产品单位重量的效力更大。[116] 干粉吸入剂和基于含氯氟烃的定量吸入剂 (MDI) 的颗粒大多直径为 3-5 μm，而基于 HFA 的 MDI 更小（约 1 μm）。[116]

美国国立卫生研究院 (NIH) 指南推荐严重持续性哮喘儿童患者使用大剂量 ICS。[2] 指南中没有高剂量治疗最大剂量的报道。因此，应根据患者对药物的反应及不良反应逐渐审慎地增加药物使用剂量。在高剂量 ICS 作用下可能出现肾上腺抑制，因此，在开始此治疗前需专科医生进行肺部评估。应当指出的是，生产商推荐的最大剂量低于指南推荐的剂量。

长效 β 受体激动剂

尽管针对治疗难控性成人哮喘患者，在皮质类固醇治疗基础上增加长效 β 受体激动剂取得了很好地效果，但是在儿童患者中增加长效 β 受体激动剂效果不同，不能被推广到儿童中。[117][118] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 额外需要关注的是儿童中使用长效 β 受体激动剂 (LABAs) 会增加哮喘急性发作率。[95][117] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 现在并未发现使用长效 β 受体激动剂 (LABAs) 对 5 岁以下儿童有益的证据。出于安全用药的考虑，在出现更合适地针对儿童的证据之前，一定要严格遵守指南中所推荐的用药规范。目前尚无针对 12 岁以下患者中联合使用吸入性皮质类固醇 (ICS) 和长效 β 受体激动剂 (LABAs) 进行治疗的对比性研究。[119]

根据成人中研究结果表明，与使用白三烯受体拮抗剂相比，在吸入性皮质类固醇 (ICS) 基础上加用 LABA 在提高患者肺功能、增加无症状天数、减少急救性 β-2 激动剂使用、改善症状、夜间觉醒和生活质量等方面具有显著统计学意义，[120] 但在儿童患者中数据不充分，不足以判断作为辅助治疗使用白三烯受体拮抗剂是否与使用长效β受体激动剂 (LABA) 效果等价或更好。[120]

白三烯受体拮抗剂

由于在白三烯受体拮抗剂用药方案中可以每日口服一次，患者依从性好，因此该类药物在儿童慢性哮喘治疗中的获益情况尤佳。[121] 作为单药疗法，LTRA 较安慰剂而言，可减少急性发作，且可能会改善肺功能。[122] 针对运动诱发哮喘，白三烯受体拮抗剂无论是作为单药治疗，还是作为吸入性皮质类固醇的附加药物，在一些患儿中的治疗效果优于长效受体激动剂，这一点已经被证实。[123][124] 但是，作为吸入性皮质类固醇治疗的附加药物，其并没有减少中轻度儿童、青少年哮喘患者对急救口服皮质类固醇的需要。[125] 与相同剂量的ICS相比，在患有持续性哮喘且控制欠佳的青少年和成人日常ICS中添加LTRAs减少了中度和重度哮喘急性发作，并改善了肺功能和对哮喘的控制。[126]

非急性哮喘严重程度的评估

在非急性发作状态，对哮喘严重程度的分等级涉及多种因素。包括急性发作之间日间和夜间症状严重程度（喘息、咳嗽或胸闷）、发作频率、PEF 或 FEV1 和 PEF 变异率。

哮喘控制的评估

准确评估患者哮喘控制水平需考虑以下重要参数：日间和夜间症状，体力活动水平，病情急性发作次数，由于哮喘导致的缺勤，症状缓解药物的使用（不包括运动诱发哮喘症状的预防用药），肺功能和峰流速。应在对儿童的随访中，特别是对持续性哮喘儿童的随访中，对这些参数进行监测。对哮喘控制水平分级方法建议如下：[1][2]

控制良好

  • 无日间症状

  • 无夜间觉醒

  • 正常体力活动不受限

  • 无急性发作

  • 未由于哮喘缺勤

  • 未使用缓解药物

  • 肺功能和呼气流量峰值正常

控制较好

  • 每周出现日间症状天数＜3 天

  • 每周出现夜间症状天数＜1 晚

  • 正常体力活动不受限

  • 轻度，急性发作不频繁

  • 未由于哮喘缺勤

  • 每周使用缓解药物的次数＜3 次

  • 肺功能和呼气流量峰值处于个人最佳值的 90% 或超过最佳值

控制不良

  • 每周 3 天或以上出现日间症状

  • 每周超过 1 晚出现夜间症状

  • 体力活动受限

  • 中度、重度急性发作

  • 由于哮喘缺勤

  • 每周使用 3 次或以上缓解药物

  • 肺功能和峰流速＜个人最佳值的 90%

根据如下列出的管理指南，如果患者出现控制不良的特征，而患者依从性和药物传输已经达到最佳状态，应考虑增加预防性治疗。如果儿童已经连续 3 个月或以上处于管理良好状态，可以考虑降级治疗。缺乏如此处理的循证依据。

根据哮喘严重程度分类的治疗

指南建议将哮喘的严重程度和控制水平视为阶梯式，根据疾病严重性和控制适度水平可给予升级或降级治疗。[2] 阶梯式治疗方法是为了帮助制定而不是替代满足患者个体需求的临床决策。

有关治疗的具体证据已在本主题的治疗章节中提供。一篇综述对现有的证据进行了更详细的讨论。[127]

以年龄为基础，将患者的严重程度和推荐的治疗方法分为以下几个类别。个体的严重程度取决于目前最严重的疾病特征水平。未提及与症状模式相关的其他疾病特征。所有主要国际指南都建议根据 3 个年龄组（＜ 5 周岁、5-11 周岁和 12 周岁及以上）进行分级，因为表型、重叠综合征、证据以及药物的反应和不良事件都取决于年龄。[128][129] 全球哮喘防治倡议 (GINA) 指南是唯一提供了 5 岁以上儿童与成人管理步骤的指南。[71]

年龄为 0 到 4 岁

对于有间断性（旧称偶发性）症状或运动诱发哮喘的儿童，应考虑给予短效 β 受体激动剂。如果儿童有持续性哮喘表型，应规律给予预防性药物（例如吸入用皮质类固醇 [inhaled corticosteroid, ICS]），从步骤 2 开始。一旦开始使用吸入性皮质类固醇，就应根据患者对治疗的反应情况，按照下列阶梯式方案改变治疗。

  • 治疗步骤 1：需要时吸入短效 β-2 受体激动剂

持续性哮喘（根据患者哮喘的严重程度和控制水平采取下列连续的步骤）：

  • 治疗步骤 2：需要时吸入短效 β-2 受体激动剂，加用低剂量吸入用皮质类固醇。证据 A证据 A 可替代的方法是间断吸入皮质类固醇（但是推荐之前还需要更多的证据予以验证）[138][139][71]或非类固醇药物（例如孟鲁司特）。国际上对于这个年龄段的儿童并不推荐使用色甘酸钠，但美国国立卫生研究院推荐使用该药。NIH stepwise approach for managing asthma in children 0-4 years of age

  • 治疗步骤 3：需要时吸入短效 β-2 受体激动剂，加用中等剂量吸入用皮质类固醇。证据 A

  • 治疗步骤 4：需要时吸入短效 β-2 受体激动剂，加用中等剂量的吸入用皮质类固醇加非甾体类辅助药物（例如孟鲁司特）。证据 A证据 C

  • 步骤 5：需要时吸入短效 β2 受体激动剂加高剂量的吸入性皮质类固醇加非甾体类辅助药物（例如孟鲁司特）

  • 步骤 6：需要时吸入短效 β2 受体激动剂加口服皮质类固醇加高剂量的吸入性皮质类固醇加非甾体类辅助药物（例如孟鲁司特）

尽管加用 β2 受体激动剂对持续性哮喘治疗可能有益，但是儿童对长效 β2 受体激动剂的反应与成人的不同，不应推广到儿童患者。目前缺乏在 0-4 岁年龄组患儿中使用该药物的证据。[117] 国际上不推荐在该年龄组使用长效 β2 受体激动剂，这与美国国立卫生研究院的推荐不同。如果可能的话，应将严重持续性哮喘儿童患者（步骤 5 和 6）转诊给专科医生。

年龄 5-11 岁

对于间歇性(以前偶发的)哮喘或运动诱发哮喘儿童应考虑给予短效 β 受体激动剂。如果儿童患有持续性哮喘，应该从步骤 2 开始治疗，即给予常规预防药物，例如吸入性皮质类固醇。一旦开始使用吸入性皮质类固醇，需根据患者对治疗的反应情况，按照下列一系列的步骤对治疗方案进行修订。NIH stepwise approach for managing asthma in children 5-11 years of age

  • 治疗步骤 1：需要时吸入短效 β-2 受体激动剂

持续性哮喘（根据患者哮喘的严重程度和控制水平采取下列连续的步骤）：

  • 治疗步骤 2：需要时吸入短效 β-2 受体激动剂，加用低剂量吸入用皮质类固醇证据 A证据 A 或者非甾体类药物（例如色甘酸钠、奈多米罗、白三烯受体拮抗剂或茶碱）。

  • 治疗步骤 3：需要时吸入短效 β-2 受体激动剂，加用中等剂量吸入用皮质类固醇，证据 A证据 A 或者加用低剂量吸入用皮质类固醇并联合使用非甾体类辅助药物（例如白三烯受体拮抗剂、证据 A 长效 β-2 受体激动剂或茶碱）。在临床实践中，许多医生首选长效 β-2 受体激动剂。

  • 治疗步骤 4：需要时吸入短效 β-2 受体激动剂，加用中等剂量吸入用皮质类固醇加非甾体类辅助药物（例如白三烯受体拮抗剂、证据 C 长效 β-2 受体激动剂、证据 C 或茶碱证据 B）也有同样的效果。

  • 治疗步骤 5：需要时吸入短效 β2 受体激动剂加高剂量吸入性皮质类固醇加非甾体类辅助药物（例如白三烯受体拮抗剂、长效 β2 受体激动剂或茶碱）。奥马珠单抗 (Omalizumab) 是一种免疫调节剂，对于存在变应性致敏和血清免疫球蛋白 E 升高证据的 6 周岁及以上患者，已获准用作辅助治疗。

  • 治疗步骤 6：需要时吸入短效 β2 受体激动剂加口服皮质类固醇加高剂量吸入性皮质类固醇加非甾体类辅助药物（例如白三烯受体拮抗剂、长效 β2 受体激动剂或茶碱）。奥马珠单抗也可以用作辅助治疗。

如果可能的话，严重持续性哮喘儿童患者（5 级和 6 级）应转诊至专科医生。

长效毒蕈碱拮抗剂噻托溴铵被批准用于大于 6 岁患儿的附加维持治疗。但是，国际指南仅推荐将噻托溴铵用于 12 岁及以上的患儿。[71]

年龄 12 岁及以上

本专题覆盖 12 岁以下儿童的治疗。12 岁以上患儿与成年人的治疗方式相同，除了例如支气管热成型术等新兴疗法外。请参阅成人哮喘专题以获取更多信息。

对于 12 岁及以上患儿的信息和管理策略应将患儿的社会心理发育阶段和认知技能考虑在内。

改善身体健康

一些儿科研究显示，改善慢性哮喘患者的身体健康可以提高患儿的心肺健康功能，并且不会导致其呼吸症状恶化。然而，目前还不清楚这种改变是否能够转化为改善患者的肺功能水平和生活质量。这项发现强调了儿童哮喘管理的总体目标，让儿童尽可能正常生活，包括恢复全部活动。[168]

并发的变应性鼻炎

哮喘患者可能同时出现变应性鼻炎 (allergic rhinitis, AR)。推荐使用同一方法来治疗该类患者同时存在的气道炎症。[169] 在治疗过敏性鼻炎时，白三烯受体拮抗剂优于安慰剂，与抗组胺药疗效相当，但劣于鼻内皮质类固醇激素。[170][171][172] 鼻内皮质类固醇激素能改善哮喘症状和 FEV1。[173] 针对伴有过敏性鼻炎的成人哮喘患者，联合使用白三烯受体拮抗剂与吸入性皮质类固醇的治疗效果优于使用加倍剂量的吸入性皮质类固醇的治疗效果。[174]

避免过敏原

不能证明一系列避免过敏原的措施对哮喘控制有益，包括减少粉尘螨措施、湿度控制、使用静电消除器、控制宠物过敏原、使用非羽绒床单和洞穴疗法（地下环境的使用），因此不推荐采用这些措施。[169][175][176][177][178][179][180]

使用此内容应接受我们的免责声明。