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病因学

自发性细菌性腹膜炎 (SBP) 的病因是腹水感染。92% 以上的 SBP 是单一细菌感染。[12]多重细菌感染应考虑到继发性腹膜炎的可能显著增加了继发性腹膜炎的危险性。

SBP 最常见的病原学仍是革兰阴性细菌。但近期 SBP 病原学的流行病学发生了变化，特别的是，革兰阳性球菌感染率增加。研究表明这些变化与终末期肝病患者长期住院治疗和初次 SBP 后预防性应用抗生素有关。预防性抗生素覆盖革兰阴性菌好于革兰阳性菌。[10][11][13]还有一个关于对碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌的病例报道，因其可动遗传因子可能导致耐药的广泛传播而受到特别关注。[14]

最常见的病原体是：[15][16][17]

  • 大肠埃希菌（占所报道病例的 39%-61%）

  • 金黄色葡萄球菌（3%-12%）

  • 肺炎链球菌（2%-11%）

  • 粪肠球菌（4%-17%）

  • 肺炎克雷伯菌（4%-20%）

  • 铜绿假单胞菌（3%-9%）。

少见非常见的病原体有：

  • 变形杆菌属种类

  • 不动杆菌属种类

  • 弗氏柠檬酸杆菌

  • 脆弱类杆菌

  • 嗜水气单胞菌

  • 李斯特菌[18]

  • 海洋弧菌。

病案报道中的罕见的病原体包括：

  • 流感嗜血杆菌，未分型[19][20]

  • 副流感嗜血杆菌[21]

  • 脑膜炎球菌[22]

  • 鼠伤寒沙门菌[23]

  • 甲型副伤寒沙门菌[24]

  • 非脱羧勒菌[25]

  • 格氏勒米诺菌[26]

  • 尿气球菌[27]

  • 麻疹孪生球菌[28]

  • 放线菌种类[29]

  • 唾液链球菌[30]

  • 人苍白杆菌[31]

  • 溶血隐秘杆菌[32]

  • 新型隐球菌（甚至在 HIV 阴性的患者中）[33][34]

  • 粗球孢子菌[35]

  • 假丝酵母菌种类[36]

  • 布鲁氏菌种类[37]

  • 肠球菌[38]

  • 鹑鸡肠球菌[39]

  • 铅黄肠球菌[39]

  • 支气管炎博德特菌。[40]

  • 类志贺邻单胞菌[41]

草绿色链球菌在腹水细菌培养中多作为污染菌。[42]然而，在其他的一些报道中其也是一种致病菌。[43][44]

病理生理学

自发性细菌性腹膜炎 (SBP) 被认为是主要由于菌血症的细菌定植于腹水造成的。细菌来源分为肠源性（较常见）和非肠源性（较少见）。

肠源性细菌中，肠道菌群的细菌通过进入肠系膜淋巴结发生易位而进入血液。肝硬化的病理生理机制是细菌易于定植并降低感染抵抗力。晚期肝硬化患者细菌易位涉及很多机制：[45]

  • 抑制肝脏网状内皮系统功能

  • 肠道运动减弱容易导致肠道细菌过度生长

  • 门脉高压导致的肠道静脉瘀血可使肠黏膜黏膜通透性增加。

有时 SBP 有的病原学并非肠道细菌。这种情况下，细菌的来源被认为是肠外感染或操作相关过程，如：

  • 呼吸道感染

  • 泌尿道感染

  • 侵入性操作（如食管静脉曲张患者行内镜下硬化治疗时出现菌血症的比例是 5%-30%）；[46][47]中央静脉置管；置入尿管；各种穿刺术;经颈静脉肝内门体静脉的分流）。

菌血症的细菌定植于腹水后，腹水中的补体可发挥抗感染作用。然而，很多肝硬化患者腹水蛋白浓度低，使调理素的活性降低而易于发生感染。[48]

分类

国际腹水俱乐部[1]

  • 自发性细菌性腹膜炎 (SBP)

    • 定义为中性粒细胞计数 (ANC)>250 个细胞/mm^3。

    • 由于病原培养困难，故诊断标准中并不包括病原培养阳性，尽管一些稿件作者使用病原学培养阳性作为诊断 SBP 的一部分。

  • 培养阴性的中性粒细胞性腹水 (CNNA)

    • 定义是 ANC>250 个细胞/mm^3,细菌培养阴性，被认为是 SBP 的一种变异。

    • 研究表明 CNNA 和 SBP 患者的短期病死率和长期病死率相似。[2][3]

  • 细菌性腹水

    • 患者必须满足以下所有条件：腹水培养阳性；ANC<250 个细胞/mm^3；无全身或局部感染证据。

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