BMJ Best Practice

治疗步骤

自发性细菌性腹膜炎 (SBP) 的治疗主要是早期适当的经验性应用抗生素。自发性细菌性腹膜炎的治疗[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 自发性细菌性腹膜炎的治疗来自 Brian Chinnock, MD 的个人资料；经获准使用 [Citation ends].

如果存在脓毒症，应早期应用广谱抗生素、积极液体复苏并使用升压药物维持平均动脉压>65 mmHg。[98]

抗生素治疗的概要

如果患者无脓毒症、肝性脑病、消化道出血等征象且一般状况良好，可选择口服抗生素（喹诺酮类或头孢克肟等头孢菌素类）。证据 A疗程为 5-10 天。

如果患者有脓毒症、脑病或消化道出血，应该经验性使用包括抗革兰阴性和革兰阳性细菌的广谱抗生素。首选第三代头孢菌素、环丙沙星或广谱青霉素的β内酰胺酶抑制剂，如氨苄青霉素/舒巴坦。如果患者有氟喹诺酮预防治疗史、医院获得性感染或既往耐药菌感染史，可考虑加用万古霉素以更好地覆盖革兰氏阳性球菌，特别是在脓毒症患者中。

很多抗生素都是有效的。证据 A治疗疗程不是固定的（大多数疗程是 7-10 天），而是应根据临床症状和体征的缓解来判断，另外，抗生素的剂量和频率应根据肾功能不全调整。

研究发现，应用不同抗生素在 SBP 的病死率和/或治愈率之间无差别。证据 A研究发现，第三代头孢菌素和其他抗生素相比并没有明显的优越性。然而，由于其治疗的有效性，所以是治疗 SBP 的常用抗生素。[102]头孢噻肟比氨苄青霉素联合妥布霉素更有效。证据 B小剂量/短期使用第三代头孢菌素和大剂量/长期使用疗效一样的证据不足。[102]只有一项研究评估了头孢噻肟两个不同剂量的疗效，发现两者之间并没有区别。证据 B

革兰阳性球菌和产生超广谱 β 内酰胺酶 (ESBL) 的革兰阴性杆菌的患病率均增加，甚至出现耐碳青霉烯类药物肺炎克雷伯菌，这对第三代头孢菌素是否仍是充分一线经验性治疗的提出了疑问。2001-2011 年发表的研究发现，头孢菌素耐药率为 20%-43%。[109][110][111]一个 38 例 SBP 的病例系列分析显示，应用头孢噻肟治疗 48 小时的失败率为 41%，故迫使调整为其他可选的抗生素。[112]另一项研究调查了 2005 年到 2011 年腹水培养阳性的 314 例患者，其致病菌并没有什么变化，但对推荐的一线抗生素耐药率增加。革兰阴性和革兰阳性致病菌对以下抗生素的耐药率分别是：头孢噻肟（63% 和 86%）、头孢他啶（73% 和 82%）、环丙沙星（30% 和 60%）、苯唑西林和（35% 和 52%）。大肠杆菌最敏感的药物是亚胺培南/西司他丁、哌拉西林/他唑巴坦、头孢唑肟、阿米卡星和庆大霉素。[113]一项在 2007 年至 2013 年期间开展的研究表明，即使是在 SBP 第一次发作的患者中，非医院内 SBP 或医院内 SBP 对第三代头孢菌素的耐药率也分别为 30% 和 44%。[114]不出所料，抗微生物药物耐药谱增大已被证明是 SBP 患者死亡率的独立预测因子。那么很明显，必须密切检查每个医疗机构的新耐药模式，以确定是否需要更广谱的经验性抗生素。

当临床症状好转 48 小时后，应考虑改用口服抗生素，如喹诺酮类或头孢菌素类。证据 A抗生素的总疗程是 5-10 天。无中毒症状的 SBP 患者可口服氟喹诺酮类药物。[102]

医院获得性感染

在对医院内 SBP（定义为住院后≥72 小时开始的 SBP）患者开展的一项小型随机对照临床试验中，就第 48 小时的病情缓解情况而言，使用美罗培南联合达托霉素的经验性治疗显著优于头孢他啶治疗。[116]该研究规模太小，无法评估死亡率差异。

一项纳入医院内 SBP 患者的更大型随机对照临床试验发现，亚胺培南/西司他丁疗效与头孢吡肟相当。[117]

门诊和住院治疗

尽管 SBP 患者多无并发症（没有脓毒症、脑病或消化道出血，肾功能也正常），可门诊治疗，其安全性没有相关研究来评价。

抗菌治疗的疗程

一项研究比较了静脉注射头孢噻肟 5 天与 10 天 SBP 的病死率和治愈率，两组之间没有差别。[118]临床症状已缓解的患者可推荐更短的疗程。

肾脏功能不全患者的白蛋白治疗

患者肾功能不全时推荐静脉注射白蛋白。白蛋白可减少肾功能不全的发生，证据 B可能通过增加循环血容量和与促炎症因子结合来发挥作用。[89]使用白蛋白能够降低住院患者的病死率。证据 B

大量腹腔穿刺放液术 (LVP)

过去人们一直认为，LVP（>4 L）对血液动力学有严重影响，所以通过 LVP 减轻 SBP 患者腹胀的症状是不恰当的。针对无并发症的 SBP（没有脓毒症、肝性脑病、消化道出血或明显肾功能不全）的研究发现，LVP 同时予以白蛋白替代治疗是安全的。[120][121]LVP 对有并发症的 SBP 患者是否安全并不清楚。

难治性腹水患者多次腹腔穿刺和广谱抗生素的应用

如果抗生素治疗 48 小时临床症状无明显改善，应重复诊断性穿刺。也可以在临床症状明显改善时延迟穿刺也是安全的。[122]当 48 小时重复腹腔穿刺的腹水绝对中性粒细胞计数下降<25%，提示治疗失败。

研究证明，常用一线治疗如第三代头孢菌素、喹诺酮类和氨苄西林/克拉维酸等耐药率已增加。[123][124]培养结果显示对一线经验性抗生素耐药的患者中，死亡率较高。[123]应根据血培养和腹水培养结果调整抗生素。如果培养阴性，应该考虑加用或换用万古霉素覆盖 MRSA 和 D 组肠球菌。同时，应该考虑覆盖肠杆菌属的抗生素（如大肠埃希菌）。一项小型研究，针对头孢噻肟治疗 2 天无效的 19 例患者，随机分为应用美罗培南或左氧氟沙星抗感染治疗，结果 11/11 美罗培南和 6/8 左氧氟沙星患者的感染得到控制。[125]另一项将第 48 小时的头孢曲松治疗失败的患者随机分入亚胺培南/西司他丁治疗组或头孢吡肟治疗组的研究表明，两种抗生素治疗的疗效相当。[117]

另外，如果抗生素治疗后症状无明显改善时也应增加考虑继发性腹膜炎，应进行需要影像学检查或外科会诊。

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