诊断步骤
在美国，非酒精性脂肪性肝病目前被认为是慢性肝脏疾病最常见的原因。它是一种临床组织病理学诊断，通常也认为是一种排除性诊断。它由一系列疾病谱组成，从一端的单纯性脂肪肝（无炎症）到另一端的终末期肝病。疾病的两个极端经常可以通过非侵入性方法诊断。中间阶段经常需要组织学分析。
临床情况
与许多慢性肝脏疾病相同，大多数非酒精性脂肪性肝病的患者没有症状或仅有模糊不清的主诉，包括皮肤瘙痒、乏力、精神萎靡和右上腹不适。在最早期，轻度肝肿大可能是体格检查时唯一的异常。最常见的表现是在检查高血压、糖尿病或肥胖时发现肝功能的轻度异常，如碱性磷酸酶、转氨酶或胆红素的升高。这些也可能由每年体检或药物监测，尤其是降脂治疗的常规血液检查所发现。
非酒精性脂肪性肝病的诊断需要排除酒精滥用引起的肝脏病变。关于酒精摄入量水平有不同的建议，但多数研究排除了每周饮酒量大于 40g 的患者（临床参数可能略灵活）。[20]酒精摄入量需要至少两名医务工作者在不同场合进行评估以保证一致性。肥胖、胰岛素抵抗、糖尿病、代谢综合征、血脂异常、迅速的体重降低、应用某些药物（如雌激素、糖皮质激素、地尔硫卓、硝苯地平、甲氨蝶呤、丙戊酸钠、灰黄霉素、静脉用四环素、胺碘酮和艾滋病高效抗逆转录病毒药物）以及全胃肠外营养均与非酒精性脂肪性肝病相关。其他与非酒精性脂肪性肝病相关的疾病包括 Wilson 病、慢性丙型肝炎（基因 III 型）、α-1 抗胰蛋白酶缺乏、脂肪代谢障碍、再喂养综合征、妊娠期急性脂肪肝、脂质代谢疾病（无 β-脂蛋白血症、低 β-脂蛋白血症、Andersen 病、Weber-Christian 综合征）。
只有在疾病的终末阶段，患者才出现门脉高压的后遗症，包括肝臭、蜘蛛痣、腹水、门体分流性脑病和静脉曲张破裂出血导致呕血和黑便；全血细胞计数显示全血细胞减少尤其是血小板减少、凝血酶原时间延长和总胆红素水平升高以及血清白蛋白降低等实验室指标异常导致的易发瘀斑、黄疸和水肿。晚期肝病的其他体格检查发现可能包括指（趾）甲病变、掌红斑、掌腱膜挛缩症、男性乳腺发育、腮腺肿大、睾丸萎缩、脱发、水母头征、上腹部闻及的静脉杂音（克-包二氏杂音）以及低血压。
实验室检查
尽管肝功能检查（胆红素水平、转氨酶、碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶）通常是肝脏疾病的首要筛选试验，但是酶指标的异常和肝功能异常程度的相关性较差。因此，许多肝硬化患者可能肝功能正常。例如，在进行肥胖外科手术的病态性肥胖患者中，经活检证实的非酒精性脂肪性肝炎患者中 46% 的转氨酶水平正常。[21]在健康的潜在活体肝移植捐献者中，发现目前 ALT 和 AST 的正常上限 (40U/L) 对于检测非酒精性脂肪性肝病相对不敏感，尤其在女性中。[22]然而，大多数非酒精性脂肪性肝炎的患者会有不同程度的肝功能异常，包括转氨酶、碱性磷酸酶或 γ-谷氨酰转肽酶异常，而轻度脂肪变性的患者仅有 20% 存在肝功能异常。[20][23]在NASH患者AST:ALT比值（AAR）通常小于1。急性酒精性肝炎时与之相反，比值通常大于2。非酒精性脂肪性肝炎的患者比值逆转为 1 或更高，可能提示晚期肝纤维化。[24]
应抽取血样检测全血细胞计数、电解质（明确有无低钠血症）、肾功能（肌酐和尿素氮）、血糖、血脂和凝血功能。空腹胰岛素 (μU/ml) 和稳态模型评估 (homeostasis model assessment, HOMA) 用来评估胰岛素抵抗和β细胞功能。HOMA 等于空腹血糖 (mmol/L) x 空腹血清胰岛素 (μU/ml)/22.5。一种替代计算方法是血糖（mg/dL）x胰岛素（μU/ml）/405。对每一种方法来讲，数值≥2表明存在胰岛素抵抗。
实验室检查排除其他原因的慢性肝脏疾病。包括丙型肝炎病毒抗体和/或病毒 PCR 检测；乙型肝炎表面抗原、表面抗体和核心抗体；铁检查包括血清铁、总铁结合力 (total iron-binding capacity)、转铁蛋白饱和度和铁蛋白；α-1抗胰蛋白酶水平和表型；自身免疫性指标（包括抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体抗体、免疫球蛋白定量）；抗线粒体抗体 M2 亚型明确有无原发性胆汁性肝硬化；在适当年龄群体（＜40 岁）中检测血清铜蓝蛋白筛查 Wilson 病。肝硬化患者需要检查甲胎蛋白以评估有无肝细胞癌。肝性脑病患者可查血氨。腹水患者中血清腹水白蛋白梯度＞11 g/L（＞1.1 mg/dL）有助于确定腹水是门脉高压所致。晚期肝病时，可用终末期肝病模型 (model for end-stage liver disease, MELD) 评分对风险最高和需要肝移植的患者进行分层。NIH Organ Procurement and Transplantation Network: MELD calculator对于器官移植的分配，评分范围为 6 到 40。分数越高，死亡率和肝移植需求越高。[7]
根据生物标志物和数学算法，可以进行诊断检验：例如，FibroMeter 已被证明在非酒精性脂肪性肝病患者中对纤维化有很好的预测价值并可提供可靠的诊断依据。[25]
生物学标志物可在不需要肝活检的情况下检测肝脏损伤的程度。细胞角蛋白-18 片段提示肝细胞凋亡并且可以鉴别非酒精性脂肪性肝炎与单纯性脂肪肝。[26]
影像学检查
影像学检查对于确定是否存在脂肪浸润及程度有帮助。当怀疑脂肪肝时，超声是合理的初始影像学检查。由于费用低廉、安全、普及，超声是在临床和人群中筛选脂肪肝的首选影像学检查。[27]超声以及随后的 CT 扫描和 MRI 通常用于诊断脂肪肝。影像学检查不能用于精确判断肝损伤的严重程度。已有几种有前景的非侵入性方法来预测肝损伤的严重程度，包括血清标志物和瞬时弹性成像测得的肝硬度。[28][29]食管胃十二指肠镜用来监测门脉高压性胃病和食管胃底静脉曲张等肝硬化后遗症。
其他检查
肝性脑病时脑电图通常显示慢的三相波活动。可以在精神状态改变和怀疑癫痫的患者中进行这项检查。在怀疑终末期肝病或门脉高压的患者中，门静脉压力可通过测量肝静脉自由压和楔压之差来评估；正常低于10mmHg。
肝活检
现在，肝活检是确诊非酒精性脂肪性肝病最好的诊断方法。它也是提供重要预后信息的最敏感和最特异的方法。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 52岁女性器官捐赠者肝脏楔形活检；活检显示中度混合型小泡性和大泡性脂肪变性；无明显小叶性炎症或坏死（HE染色，x 200）来自于Kapil B. Chopra, MD的收集 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 一例非酒精性脂肪性肝炎；活检显示在混合型小泡性和大泡性脂肪变性基础上肝细胞气球样变性（右中）和散在的小叶性炎症（HE染色，x 200）来自于Kapil B. Chopra, MD的收集 [Citation ends].没有关于哪些患者需要进行肝活检的指南或推荐意见。在所有怀疑脂肪肝的患者中进行活检的必要性存在争议。现在可以结合影像学和实验室技术对非酒精性脂肪性肝病进行分期，大大减少了侵入性肝活检的需求。[30]反对常规活检的人提出几个原因，包括大多数脂肪肝患者整体预后较好、目前缺乏有效治疗以及肝活检的花费和风险。
美国胃肠病协会 (American Gastroenterological Association, AGA) 表明对怀疑非酒精性脂肪性肝病的患者实施肝活检以及活检的时间必须个体化，并且应该在决策制定过程中考虑患者意见。[20]当疾病可能是良性时（肝脏检查正常并且影像学提示轻度脂肪浸润），活检很可能不是必须的。在另一个极端，当有肝硬化和门脉高压的证据时，活检似乎能够增加价值或改变处理的重点。
已经建立并验证数项评分系统来判断哪些非酒精性脂肪性肝病患者有进展为终末期肝病的风险，并且可能帮助指导决策制定（例如肝活检）。非酒精性脂肪性肝病纤维化评分使用年龄、高血糖、体重指数、血小板、白蛋白和 AST:ALT 比值 (AAR) 来预测晚期肝纤维化患者。[31]通过应用这个模型，可以在很大比例的患者中避免肝活检。BARD评分包括体重指数、AAR和存在糖尿病，是一个判断哪些患者存在晚期肝纤维化风险的有用工具。体质指数≥28 为 1 分，AAR≥0.8 为 2 分，存在糖尿病为 1 分；总和≥2 分被认为有意义。[32]基于一项超过 800 名经活检证实为非酒精性脂肪性肝病患者的研究，非酒精性脂肪性肝病患者的 AAR 升高 (0.8) 或者并发肥胖及糖尿病的患者有晚期肝纤维化的巨大风险，需要进一步评估。
最近，有人提出肝脂肪变性指数。公式建立在 AST:ALT 比值、体重指数和糖尿病基础上。这个指数是一个简单有效的筛查工具，可以帮助识别和筛选可从进一步检查和检测试验中获益的非酒精性脂肪性肝病患者。[33]
在改变生活方式仍有持续性肝酶升高的患者中也可以考虑肝活检。在有其他慢性肝病阳性指标（包括自身免疫标志物或升高的血清铁）的患者中也需要进行肝活检。
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