BMJ Best Practice

病史和查体

关键诊断因素

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存在的危险因素

肥胖、胰岛素抵抗或糖尿病、高脂血症、高血压、代谢综合征、体重迅速下降史、药物史和全胃肠外营养是已知的非酒精性脂肪性肝病的危险因素。

无明显饮酒史

推荐每周饮酒小于 40g 时考虑非酒精性脂肪性肝病的诊断。

乏力和不适

可能是非酒精性脂肪性肝病患者中最常见的起始症状；似乎与疾病严重程度无关。[24]也可以是更晚期疾病的亚临床肝性脑病的表现

肝脾肿大

肝脏和脾脏同时肿大。高达 50% 的非酒精性脂肪性肝病患者的临床表现有肝脏肿大。[23]疾病进展时，常见肝脏体积缩小而脾脏持续增大。

躯干性肥胖

肥胖倾向于影响或位于身体的躯干部分而不是四肢。脂肪分布于躯干或中心部位是脂肪肝的危险因素，即使是在正常体重指数的患者中。[10]

其他诊断因素

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右上腹不适

非酒精性脂肪性肝病患者中常见的初始主要症状。有时与肝脾肿大有关，但多数情况下无明确病因。

罕见 查看所有

瘙痒

可能与黄疸和升高的胆红素水平有关，但是肝病患者在胆红素水平正常情况下主诉瘙痒也是常见的。

黄疸

通常为失代偿期肝病的结果。巩膜黄染通常是黄疸的首要表现，在胆红素水平达到2.5 mg/dL时成为临床显性黄疸。

蜘蛛状血管瘤

也被称为蜘蛛状血管瘤、蛛形痣或血管性蜘蛛痣。皮肤表面下方的血管瘤，通常包括中心红点和向外放射的扩张血管；按压时发白；通常位于面部、颈部、躯干和上肢。由于皮肤小动脉周围的括约肌障碍；大约见于 33% 的肝硬化患者。[32][34]

肝掌

大小鱼际处手掌变红。由于高的雌激素水平导致的慢性肝脏疾病体征。

指甲改变

Muehrcke氏线是延伸于整个指甲的白线，与新月弧平行；认为与低蛋白血症有关。

Terry 指甲的特征是指甲变成白色、毛玻璃般外观、新月线消失；推测是继发于结缔组织增多和甲床血管减少。

杵状指导致甲床和角质层之间的正常角度消失、甲床的凸度增加；确切原因不明。

掌腱膜挛缩症

手的固定的屈曲挛缩，手指弯向手掌，不能完全伸直；最常见于酒精性肝硬化，但是可见于所有慢性肝脏疾病。

瘀伤

慢性肝脏疾病的表现；与凝血障碍有关。

出血点

身体上小的1到2mm的红点或紫点；由小出血导致。瘀点可能是血小板减少的表现，而血小板减少常见于肝硬化患者。

抓痕

由机械方法导致的点状或线状皮肤损伤。慢性肝脏疾病的表现，是由皮肤瘙痒导致的。

男性乳房发育

可能发生于慢性肝脏疾病的男性患者，认为与雌激素清除减少有关。也被认为是服用利尿剂螺内酯的痛苦的不良反应。

腮腺肿大

慢性肝病患者有时可见唾液腺肿大；通常与酒精性肝病有关，但可见于所有肝硬化患者。

睾丸萎缩

睾丸体积减小，有时伴有功能丧失；慢性肝脏疾病的体征，被认为继发于雌激素清除减少。

脱发

脱发；慢性肝脏疾病的表现。

水母头征

出现从脐部向腹部放射的扩张和充盈的副脐静脉以加入体静脉。通过副脐静脉的门体分流以减压的严重门脉高压的体征。

Cruveilhier-Baumgarten 杂音

门脉高压时，由于门静脉系统和脐静脉残留之间的侧支循环而在上腹部闻及的静脉杂音（用听诊器听到）。

外周水肿

晚期肝脏疾病的常见表现。

腹水

与门脉高压有关。

低血压

由于总的体循环血管阻力下降所致；常见于晚期肝脏疾病患者。

肝性脑病

意识不同程度的改变，从易激惹到反应迟钝和昏迷。与门脉高压和毒性物质清除减少有关；氨是最常见的影响因素。

肝臭

晚期肝病患者的呼吸气味。认为由门脉高压导致，门脉高压时门体分流允许硫醇直接进入肺脏。其他可能的原因是呼吸中存在氨和酮类，导致一种甜的、排泄物样气味。

呕血

吐血，通常来源于上消化道。食管/胃底静脉曲张破裂出血的最常见表现。

黑便

与消化道出血、通常是上消化道出血有关的黑色柏油样便。静脉曲张破裂出血也可以表现为黑便。

危险因素

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肥胖

增加的脂肪量是非酒精性脂肪性肝病和非酒精性脂肪性肝炎的一项基本病理生理学因素。并不是所有的脂肪都是一样的。脂肪的分布非常重要，中心性肥胖是非酒精性脂肪性肝病的高危因素。这可能可以解释为什么 BMI 正常、向心性肥胖的亚组人群患有非酒精性脂肪性肝病。[10]发生非酒精性脂肪性肝病的可能性随肥胖程度而增加。在病态肥胖和接受肥胖外科手术的患者中，非酒精性脂肪性肝病的患病率高达 96%。[11]

胰岛素抵抗或糖尿病

临床和实验室为基础的试验均表明胰岛素抵抗在非酒精性脂肪性肝病中发挥主要作用。即使无肥胖和糖尿病，胰岛素抵抗也被认为是特点及病因。在非酒精性脂肪性肝病的患者中，经常见到显性糖尿病和胰岛素抵抗（定义为稳态模型评估标准 [homeostasis model assessment, HOMA] 大于或等于2）。高达 63% 的糖尿病患者患有非酒精性脂肪性肝病。[11]可使用常规临床指标帮助确定糖尿病合并 NAFLD 患者疾病严重程度的可能性。[12]已经在非肥胖和正常糖耐量的非酒精性脂肪性肝炎患者中发现胰岛素抵抗。[13]

血脂异常

肝脏脂肪浸润的一个显著危险因素。在一项治疗高脂血症患者的研究中，大约 50% 的患者有脂肪肝。[14]反过来说，大于 90% 的非酒精性脂肪性肝病的患者有高脂血症。[13]

高血压

在无肝脂肪变性危险因素的高血压患者中，脂肪肝的患病率较高。一项研究中 30% 的患者有脂肪肝，患病率几乎高出年龄、性别匹配的正常血压对照组的 3 倍。[15]

代谢综合征

许多非酒精性脂肪性肝病的患者符合代谢综合征的标准，包括空腹高血糖、高血压、中心性肥胖、高密度脂蛋白胆固醇降低和甘油三酯升高。

与单纯性脂肪肝患者相比，非酒精性脂肪性肝炎患者更可能有代谢综合征。[16]一项针对日本男性的前瞻性观察性研究显示，存在代谢综合征使得进一步发展为非酒精性脂肪性肝病的风险增加了 4 至 11 倍。[17]大多数专家目前认为脂肪肝是代谢综合征在肝脏的表现。

体重迅速下降

短期内体重迅速下降被认为是发生脂肪肝的危险因素。这种相关性首先在经历绕过大部分小肠造成吸收不良的手术——空回肠旁路手术的患者中提出。这是报告的第一例肥胖症治疗手术，但由于高并发症发病率和死亡率现在已经不再进行。[8][16]尽管大于1/3的患者可以发生逆转，但肝脏的异常，多数发展为非酒精性脂肪性肝炎，可能会持续存在或不断进展。[18]

肝毒性药物

与非酒精性脂肪性肝病发生相关的药物包括雌激素（他莫昔芬）、糖皮质激素、地尔硫卓、硝苯地平、甲氨蝶呤、丙戊酸钠、灰黄霉素、静脉用四环素、胺碘酮和高效抗逆转录病毒药物。

全胃肠外营养 (total parenteral nutrition, TPN)

全胃肠外营养是一系列胃肠道并发症和从良性脂肪变性到肝衰竭的肝胆并发症的危险因素。40% 到 55% 的全胃肠外营养的成人会发生肝脂肪变性。[19]

弱 查看所有

与肝脏脂肪沉积相关的疾病

包括 Wilson 病、慢性丙型肝炎（基因 III 型）、α-1 抗胰蛋白酶缺乏、脂肪代谢障碍、再喂养综合征、妊娠期急性脂肪肝、脂质代谢疾病（无 β-脂蛋白血症、低 β-脂蛋白血症、Andersen 病、Weber-Christian 综合征）。

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