肝脂肪变性

肥胖和超重患者通过减少卡路里摄入、增加运动或两者联合来减肥可以使得脂肪组织减少，从而减轻胰岛素抵抗和改善肌肉的胰岛素敏感性。尽管生活方式的改善并不总能成功，必须是非酒精性脂肪性肝病患者一线治疗的基础。

研究表明减肥后肝酶改善，有些还表现为组织学改善。[47]Thoma C, Day CP, Trenell MI. Lifestyle interventions for the treatment of non-alcoholic fatty liver disease in adults: a systematic review. J Hepatol. 2012;56:255-266.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21723839?tool=bestpractice.com[48]Keating SE, Hackett DA, George J, et al. Exercise and non-alcoholic fatty liver disease: a systematic review and meta-analysis. J Hepatol. 2012;57:157-166.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22414768?tool=bestpractice.com

减肥需要循序渐进，通过饮食控制，每周减少体重 0.5 到 1.0kg（限制碳水化合物和饱和脂肪酸，每天热量赤字为 500 到 1000 千卡），以及规律的有氧运动（每周 3-5 次，每次 30 分钟）。[50]Zelber-Sagi S, Kessler A, Brazowsky E, et al. A double-blind randomized placebo-controlled trial of orlistat for the treatment of nonalcoholic fatty liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:639-644.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16630771?tool=bestpractice.com

对于肥胖和超重患者，应用这些药物治疗需要遵循肥胖的治疗指南。奥利司他证据 B体重减轻、丙氨酸氨基转移酶降低、肝脂肪变性和组织学：有中等质量的证据表明奥利司他组和安慰剂组在体重减轻方面无明显差异。奥利司他组的丙氨酸氨基转移酶和肝脏纤维化降低的程度更高。在肝脏纤维化或坏死-炎症指数方面无差异。[49]Andersen T, Gludd C, Franzmann MB, et al. Hepatic effects of dietary weight loss in morbidly obese subjects. J Hepatol. 1991;12:224-229.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2051001?tool=bestpractice.com有中等质量的证据表明，活检证实的非酒精性脂肪性肝炎的超重患者接受 1400 千卡/日饮食+维生素 E 联合或不联合奥利司他在体重减轻、血清转氨酶和组织病理学方面有改善，但是两组间无统计学差异。[52]Harrison SA, Fecht W, Brunt EM, et al. Orlistat for overweight subjects with nonalcoholic steatohepatitis: a randomized, prospective trial. Hepatology. 2009;49:80-86.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19053049?tool=bestpractice.com受试者＜200名的随机对照临床试验（RCT）、受试者＞200名且方法学存在缺陷的随机对照临床试验（RCT）、方法学存在缺陷的系统评价或者高质量的观察性（队列）研究。预防脂肪从胃肠道吸收。有少数评估单用奥利司他或与其他治疗非酒精性脂肪性肝病的药物联合使用的研究。在一项研究中，丙氨酸氨基转移酶降低和肝脂肪变性的程度在奥利司他组更为明显。在肝纤维化或坏死-炎症指数方面无差异。

病态肥胖患者（体重指数大于35kg/m^2）应该考虑更为积极的减肥方法，包括使得体重持续下降的减肥手术。与垂直遮断胃成形术和空回肠旁路手术相比，Roux-en-Y 胃旁路手术效果更好。[24]Angulo P. Nonalcoholic fatty liver disease. N Engl J Med. 2002;346:1221-1231.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11961152?tool=bestpractice.com在非酒精性脂肪性肝病患者，Roux-en-Y胃旁路手术对脂肪变性和纤维化均有明显改善。然而，一篇系统评价没有找到任何在非酒精性脂肪性肝炎患者中肥胖手术与其他干预措施相比较的随机对照试验。[56]Chavez-Tapia NC, Tellez-Avila FI, Barrientos-Gutierrez T, et al. Bariatric surgery for non-alcoholic steatohepatitis in obese patients. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):CD007340.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20091629?tool=bestpractice.com某些病例系列分析中，多达 75% 到 100% 患者的非酒精性脂肪性肝炎可完全缓解。[54]Dixon JB. Surgical treatment for obesity and its impact on non-alcoholic steatohepatitis. Clin Liver Dis. 2007;11:141-154.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17544976?tool=bestpractice.com[55]Lassailly G, Caiazzo R, Buob D, et al. Bariatric surgery reduces features of nonalcoholic steatohepatitis in morbidly obese patients. Gastroenterology. 2015;149:379-388.http://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(15)00570-3/fulltexthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25917783?tool=bestpractice.com

治疗指南应该与糖尿病治疗指南相同。

研究已经评估单独应用二甲双胍或联合生活方式改善或其他药物治疗脂肪肝的情况。二甲双胍安全性较好，但是结果不一。

已证明罗格列酮可以改善转氨酶和脂肪变性，但是在其他组织学参数上无改善。[61]Ratziu V, Giral P, Jacqueminet S, et al. Rosiglitazone for nonalcoholic steatohepatitis: one-year results of the randomized placebo-controlled Fatty Liver Improvement with Rosiglitazone Therapy (FLIRT) trial. Gastroenterology. 2008;135:100-110.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18503774?tool=bestpractice.com然而，在接受罗格列酮治疗的患者中有心血管死亡率增加的趋势。[89]Nissen SE, Wolski K. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death from cardiovascular causes. N Engl J Med. 2007;356:2457-2471.http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa072761#t=articlehttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17517853?tool=bestpractice.com事实上，因心血管疾病风险增加，欧洲药品管理局 (European Medicines Agency, EMA) 在欧盟已暂停了含罗格列酮药物的上市许可。[63]European Medicines Agency. Questions and answers on the suspension of rosiglitazone-containing medicines (Avandia, Avandamet and Avaglim). September 2010. http://www.ema.europa.eu/ (last accessed 22 April 2017).http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Medicine_QA/2010/09/WC500097003.pdf

数项研究评估了吡格列酮在非酒精性脂肪性肝炎伴有糖尿病中的应用，包括近期在不伴有糖尿病的患者中的应用。大部分研究显示在生化和组织学上有改善。[64]Belfort R, Harrison SA, Brown K, et al. A placebo-controlled trial of pioglitazone in subjects with nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med. 2006;355:2297-2307.http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa060326#t=articlehttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17135584?tool=bestpractice.com[65]Aithal GP, Thomas JA, Kaye PV, et al. Randomized, placebo-controlled trial of pioglitazone in nondiabetic subjects with nonalcoholic steatohepatitis. Gastroenterology. 2008;135:1176-1184.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18718471?tool=bestpractice.com尽管这已经在一项 meta 分析中得到证实，但该研究指出，需要进行更大规模的研究。[66]Boettcher E, Csako G, Pucino F, et al. Meta-analysis: pioglitazone improves liver histology and fibrosis in patients with non-alcoholic steatohepatitis. Aliment Pharmacol Ther. 2012;35:66-75.http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2036.2011.04912.x/fullhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22050199?tool=bestpractice.com吡格列酮一般耐受性好，但是它的应用在某种程度上受限，因为具有包括体重增加 (2-5 kg)，[68]Mahady SE, Webster AC, Walker S, et al. The role of thiazolidinediones in non-alcoholic steatohepatitis: a systematic review and meta analysis. J Hepatol. 2011;55:1383-1390.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21703200?tool=bestpractice.com下肢水肿 (5%) 和绝经后女性发生的骨质疏松等不良反应。[67]Kashi MR, Torres DM, Harrison SA. Current and emerging therapies in nonalcoholic fatty liver disease. Semin Liv Dis. 2008;4:396-405.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18956296?tool=bestpractice.com

用这些药物治疗需要遵循特定血脂异常的治疗指南。

许多研究已经评估了应用他汀治疗非酒精性脂肪性肝病。多数研究显示了肝损伤和炎症生化标志物的改善。在一项肝活检证实的非酒精性脂肪性肝炎合并高脂血症的患者中，在应用 10mg 阿托伐他汀治疗 2 年后，大约 3/4 的患者的转氨酶改善。重复肝穿时，肝脂肪变性和疾病活动度均有明显改善。尽管有些患者在纤维化方面确实发生了疾病进展，但由于缺乏对照组，此研究具有局限性。[73]Hyogo H, Tazuma S, Arihiro K, et al. Efficacy of atorvastatin for the treatment of nonalcoholic steatohepatitis with dyslipidemia. Metabolism. 2008;57:1711-1718.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19013295?tool=bestpractice.com在有限研究中被评估的用于治疗脂肪肝的其他降脂药包括，治疗高甘油三酯血症的吉非贝齐，和在某些国家中尚未上市的普罗布考。[76]Basaranoglu M, Achbay O, Sonsuz A. A controlled trial of gemfibrozil in the treatment of patients with nonalcoholic steatohepatitis. J Hepatol. 1999;31:384.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10453959?tool=bestpractice.com[77]Merat S, Aduli M, Kazemi R, et al. Liver histology changes in nonalcoholic steatohepatitis after one year of treatment with probucol. Dig Dis Sci. 2008;53:2246-2250.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18049900?tool=bestpractice.com[78]Nseir W, Mograbi J, Ghali M. Lipid-lowering agents in nonalcoholic fatty liver disease and steatohepatitis: human studies. Dig Dis Sci. 2012;57:1773-1781.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22419057?tool=bestpractice.com

在不久的将来，继发于非酒精性脂肪性肝炎的终末期肝病预计成为肝移植的主要适应证。[7]Angulo P. Nonalcoholic fatty liver disease and liver transplantation. Liver Transpl. 2006;12:523-534.http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/lt.20738/fullhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16555318?tool=bestpractice.com最近研究表明与年龄、性别和终末期肝病模型 (MELD) 匹配的对照组相比，肝移植组 5 年的临床结果类似。NIH Organ Procurement and Transplantation Network: MELD calculator这项单中心研究的结果得到了一项较大规模的肝移植受者科学注册数据库分析的证实。[86]Charlton MR, Burns JM, Pedersen RA, et al. Frequency and outcomes of liver transplantation for nonalcoholic steatohepatitis in the United States. Gastroenterology. 2011;141:1249-1253.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21726509?tool=bestpractice.com年龄大于 60 岁、体质指数大于 30kg/m^2 并且肝移植前有糖尿病和高血压的非酒精性脂肪性肝炎亚组患者为高风险人群，1 年死亡率为 50%。[87]Malik SM, deVera ME, Fontes P, et al. Outcome after liver transplantation for NASH cirrhosis. Am J Transplant. 2009;9:782-793.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19344467?tool=bestpractice.com因为非酒精性脂肪性肝炎而移植的患者术后心血管事件的风险可能增加。[88]Vanwagner LB, Bhave M, Te HS, et al. Patients transplanted for nonalcoholic steatohepatitis (NASH) are at increased risk for post-operative cardiovascular events. Hepatology. 2012;56:1741-1750.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22611040?tool=bestpractice.com通常认为体重指数大于40kg/m^2是肝移植的禁忌证。

经颈静脉肝内门体静脉分流术是一种治疗终末期肝病特殊并发症的有效方法，在顽固性腹水和不适合内镜下治疗的食道静脉曲张破裂出血的患者中有深入研究；它也被常用来治疗肝性胸水和胃底静脉曲张破裂出血。[85]Boyer TD, Haskal ZJ; American Association for the Study of Liver Diseases. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation in the management of portal hypertension. Hepatology. 2005;41:386-400.http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hep.20559/fullhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15660434?tool=bestpractice.com