BMJ Best Practice

病因学

遗传倾向性：

  • 儿童期双生子研究发现ADHD约70%具有遗传性。[15] 在成年人群中进行的双生子研究发现遗传度明显降低，范围为 0.29-0.37。该研究推测，这可能是一个与症状自我报告不充分且症状从儿童期向成人期转变有关的实验误差。[16][17][18]

  • 基因研究主要集中在比较从儿童期持续到成年期的ADHD患者与症状未持续的患者之间的差异。 结果提示症状持续可能与存在长期皮质下功能异常有关，而症状缓解则与执行控制能力的成熟性改变有关。[19]

  • 多巴胺受体基因D2、D4、D5，多巴胺β羟化酶基因 (DBH) ，多巴胺转运体基因 (DAT1) ，突触相关蛋白25 (SNAP-25) ，5-羟色胺转运体基因 (5-HTT) 可能与ADHD的病因有关。[15][20] 全基因组研究发现异常基因包括CDH13和罕见的拷贝数变异。[21]

  • 关于拷贝数变异 (copy number variant, CNV) 的研究已经发现，ADHD 患儿的大拷贝数变异的数量增加，连同其他神经发育和精神疾病，提示 ADHD 可能与其他疾病重叠且具有很强的遗传连锁。[22]

  • 也有证据表明，一部分基因直到生命后期才会影响 ADHD 的症状，而其他基因对 ADHD 的影响则持续终身。

环境因素：

  • 儿童期遭遇的逆境与 ADHD 症状密切相关[23]，如非共享性的环境因素，特别是兄弟姐妹之间的相互影响，父母的对待方式以及同龄伙伴的特点。

  • 英国-罗马尼亚收养相关研究发现在收养机构超过6个月的罗马尼亚孤儿ADHD患病率是一般人群的两倍。[24]

  • 低出生体重、妊娠和分娩并发症与 ADHD 的发生相关。母亲吸烟与 ADHD 发病相关联，目前认为这是遗传作用而非尼古丁直接毒性作用。[25]

  • 母亲产前使用抗抑郁药似乎与子代患 ADHD 的风险增加有关，但在其母亲受孕前使用抗抑郁药的儿童中，以及在其母亲患有精神疾病但没有使用抗抑郁药的儿童中，该风险似乎也有所上升，这表明该风险增加至少在一定程度上可通过母亲已有的精神疾病来解释。[26]

在成人和儿童ADHD患者脑中发现的脑神经生化和结构改变包括：

  • 全脑体积减小。

  • 神经递质（多巴胺和去甲肾上腺素）的下调。

  • 前额叶皮质（特别是右侧）、皮质下、尾状核、胼胝体和小脑等结构的体积减小。[15]

  • 有些证据表明服用兴奋剂可使纹状体的体积增加，但在其他受累区域未见类似改变。

  • PET 扫描显示 ADHD 成人患者大脑额叶的前部和运动前区的葡萄糖代谢异常。[27]

  • 单光子发射计算机体层成像扫描证实儿童和成人 ADHD 患者前额叶和纹状体区域存在灌注不足和功能减退。[28]

  • 基因组趋同研究结果已显示，在已发现的 85 个与 ADHD 相关的基因中，有 44 个与轴突生长相关。[29]

  • 即便接受治疗，ADHD患者的额叶纹状体和额叶皮质通路异常也会持续终生。

  • 根据发育延迟模型，ADHD 患儿的神经发育曲线低于健康同龄儿童，[30] 可能因为皮质发育延迟（一般延迟 2-3 年），不同的皮质区域延迟的程度不同。[31]

病理生理学

成人ADHD的多动和注意缺陷症状可能由前额叶的抑制功能减退所致，具体原因为去甲肾上腺素受体下调。 神经影像和正电子断层扫描研究证实，成人ADHD患者的运动前区皮质和前额叶皮质上部葡萄糖代谢下降，前扣带回激活受抑。[15]

在成人ADHD患者中发现的某些执行功能损害与儿童患者中的表现类似。 具体表现包括在警觉功能、运动抑制、组织、问题解决、言语学习及非言语记忆方面的能力下降。

纹状体的生理功能是负责运动调节、过滤外界刺激以及通过前额叶纹状体环路连接额叶反馈信号。 纹状体还与奖赏相关的工作动机作用有关， 是脑中多巴胺活动的中心。 纹状体功能的减退，与体积减小有关，很可能导致对引起注意力分散的刺激反应异常、对刺激的情绪反应异常以及动机异常。

ADHD患者对兴奋剂的快速反应通过激活纹状体中多巴胺通路和前额叶儿茶酚胺/多巴胺而起作用。 接受兴奋剂治疗的儿童前额叶或前额叶纹状体通路虽然无成熟表现，但可观察到结构体积的增加。

其他脑区例如顶叶皮质、顶下叶、颞上沟和网状激活系统也与ADHD执行功能损害和注意损害等特征有关。[15]

分类

成人ADHD的分型

DSM-5 也采用了《精神障碍诊断与统计手册 IV》(DSM-IV) 中描述的 ADHD 的 18 种相同主要症状来诊断 ADHD。分为两个主要症状群：注意力缺陷和多动/冲动。

然而，DSM-5 中对 ADHD 的分类做了一些修改：[1]

  • 诊断标准条目后附有示例用以协助跨年龄诊断。

  • 强调了某些症状在各个情况中的跨情境要求。

  • 发病标准已从“7 岁前出现引起损害的症状”调整为“12 岁前出现某些注意力不集中或多动-冲动症状”。

  • 亚型被更改为与之前的亚型直接对应的发病特点。

  • 现在考虑自闭症谱系障碍的共病诊断。

  • 为了反应临床显著 ADHD 损害的实证，成人 ADHD 诊断的症状阈值做了调整。诊断成人 ADHD，患者仅需满足注意缺陷或多动/冲动 2 个症状群之一的 5 个症状（更年轻患者则需要满足 6 个）即可。

DSM-5注意缺陷/多动障碍诊断标准[1]

符合6条（或以上）注意缺陷症状，持续至少6个月，与发育程度不符，并且直接影响社会或学业/职业活动：

  1. 注意力缺陷 - 符合 6 条（或更多）以下注意力缺陷症状，持续至少 6 个月，与发育程度不符，并且直接对社会或学业/职业活动产生负面影响：（注：症状不只是对抗行为、反抗、敌对或无法理解任务或指令。对于年龄较大的青少年和成人 [≥17 岁]，诊断需至少满足 5 条症状）。

    • 在学习、工作或其他活动中经常不能注意细节或常犯粗心大意的错误（例如忽视或遗漏细节，工作不精确）。

    • 难以在任务或日常活动（例如听讲座、与人交谈或者长篇阅读）中保持注意力。

    • 常常在与他人直接交谈时，似乎没有倾听（例如心不在焉，甚至在没有任何外界刺激分心时也如此）。

    • 无法遵照指令或难以完成功课、杂务或工作职责（例如开始任务后很快就不能集中注意力或容易分散注意力）

    • 常常难以组织安排任务和活动（例如，难以管理有序的任务；难以维持物品材料的整齐有序；杂乱无章、混乱的工作；管理时间能力较差；不能按时完成任务）。

    • 经常回避、厌恶、不愿意从事需要持续脑力劳动的任务（例如上学或完成家庭作业；对年龄较大的青少年或成年人，则表现为准备报告、填写表格、阅读长篇文件）。

    • 经常弄丢任务或活动的必要物品（例如上学所需物品、铅笔、书本、工具、钱包、钥匙、作业、眼镜或手机）。

    • 易受外界刺激分心（对于年龄较大的青少年或成人，也包括无关的念头）。

    • 经常忘记日常活动（例如做家务琐事，被差遣做事；对于年龄较大的青少年及成人则表现为回电话、支付账单、赴约会）。

  • 多动-冲动症状——符合 6 条（或以上）以下症状，持续至少 6 个月，与发育程度不符，并且直接对社会或学业/职业活动产生负面影响：（注：症状不只是对抗行为、反抗、敌对或无法理解任务或指令。对于年龄较大的青少年和成人 [≥17 岁]，诊断需要至少满足 5 条症状）。

    • 经常手脚动个不停或在座位上不停扭动。

    • 经常在需要保持安坐的情境中离开座位（例如：在教室、办公室或其他要求待在自己位置的情境中离开自己的座位）。

    • 经常在不恰当的场合跑来跑去或攀爬（备注：对于青少年或成人，可表现为感觉烦躁不安）。

    • 不能安静的玩耍或从事休闲活动。

    • 总是不停的“活动”，就如同拥有无限动力（例如在餐馆、会议室不能长时间保持安静或保持安静时感觉不适；让他人感到坐立不安或不能与大家同步）。

    • 常常说太多的话。

    • 经常在问题还没有说完的情况下抢答（例如在别人没说完的情况下插话，接话）。

    • 经常无法按顺序等候（例如排队）。

    • 经常打断或打扰他人（例如：打搅谈话、游戏或活动；未请求或征得他人同意就使用他人物品；对于青少年及成人，可能表现为打断或干扰他人正在做的事情）。

    • B.某些注意缺陷或多动-冲动症状出现在 12 岁之前。

    C.部分注意缺陷或多动-冲动症状出现在两种或两种以上不同场合（例如：在家里、学校、工作单位；与亲戚朋友相处中；从事其他活动中）。

    D.有明确证据表明上述症状影响到或降低了社会、学业或职业功能。

    E. 症状不仅仅发生于精神分裂症或其他精神障碍发病过程中，不能由其他精神障碍解释上述症状。

    必须同时满足 A、B、C、D 和 E 五项方能做出诊断。

    ADHD，部分缓解

    对于那些不再完全满足疾病诊断标准但因某些症状导致功能受损的患者，应被诊断为 ADHD 且已部分缓解。

    使用此内容应接受我们的免责声明。