ADHD 不伴情绪障碍或焦虑症
当成人 ADHD 症状持续存在且不伴有其他共病症状时，我们推荐试用二甲磺酸赖右苯丙胺或哌甲酯作为一线药物治疗。[2]National Institute for Health and Care Excellence. Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management. March 2018 [internet publication].https://www.nice.org.uk/guidance/NG87 只要临床获益存在，则持续药物治疗试验。可使用症状评定量表（例如成人 ADHD 研究者症状评定量表 [Adult ADHD Investigator Symptom Rating Scale]）[50]Spencer TJ, Adler LA, Meihua Qiao, et al. Validation of the adult ADHD investigator symptom rating scale (AISRS). J Atten Disord. 2010 Jul;14(1):57-68.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19794135?tool=bestpractice.com 或世界卫生组织成人注意缺陷多动障碍自评量表 (World Health Organization Adult ADHD Self-Report Scale) 监测治疗反应。[39]Kessler RC, Adler LA, Gruber MJ, et al. Validity of the World Health Organization Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS) Screener in a representative sample of health plan members. Int J Methods Psychiatr Res. 2007;16(2):52-65.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2044504/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17623385?tool=bestpractice.comAdult ADHD Self-Report Scale (ASRS-v1.1) symptom checklist - 18 itemAdult ADHD Self-Report Scale (ASRS-v1.1) Screener - 6 item 采用兴奋剂治疗，见效很快，通常服用 2-3 天即可见效。当考虑使用兴奋剂治疗时，应详细询问心脏病史，包括猝死或心律失常家族史、晕厥或劳力性呼吸困难等症状。对于存在心脏症状或这些症状家族史的病例，在开始兴奋剂治疗前应当行心电图检查和/或心脏专科咨询会诊。应当持续监测兴奋剂的不良反应。医师在开具这些药物的处方时，必须对所有用药不当的情况保持警惕。对于 ADHD 症状对二甲磺酸赖右苯丙胺有反应但不能耐受更长期作用的成年人，可以考虑使用右苯丙胺。[2]National Institute for Health and Care Excellence. Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management. March 2018 [internet publication].https://www.nice.org.uk/guidance/NG87
若兴奋剂药物试验性治疗无效或耐受不良，推荐应当考虑改用其他制剂[51]Hodgkins P, Shaw M, McCarthy S, et al. The pharmacology and clinical outcomes of amphetamines to treat ADHD: does composition matter? CNS Drugs. 2012 Mar 1;26(3):245-68.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22329564?tool=bestpractice.com 或选用托莫西汀（无兴奋特性的去甲肾上腺素再摄取抑制剂）治疗。但只要有临床获益，就应持续进行充分的兴奋剂试验性治疗。对此类治疗反应不充分的患者，请咨询三级专科 ADHD 服务机构的建议。除兴奋剂之外，还可向患有 ADHD 伴随高攻击性、易怒或易激惹的患者提供非典型抗精神病药。其他实验性和辅助性治疗可能有效，包括用于治疗核心症状的安非他酮 [ 
]How does bupropion compare with placebo in adults with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)?https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1927/full显示答案 以及文拉法辛。
无论兴奋剂治疗或非兴奋剂治疗，一旦取得疗效，则持续用药数月，随后评估是否需要持续治疗。[52]Faraone SV, Glatt SJ. A comparison of the efficacy of medications for adult attention-deficit/hyperactivity disorder using meta-analysis of effect sizes. J Clin Psychiatry. 2010 Jun;71(6):754-63.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20051220?tool=bestpractice.com
作为药物治疗的辅助，我们也推荐在可以进行心理治疗的成人 ADHD 临床机构，将心理治疗作为一个可行的治疗选择。[53]Kendall T, Taylor E, Perez A, et al; Guideline Development Group. Diagnosis and management of attention-deficit/hyperactivity disorder in children, young people, and adults: summary of NICE guidance. BMJ. 2008 Sep 24;337:a1239.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18815170?tool=bestpractice.com 低质量的证据表明，基于认知行为的治疗在短期内可能有利于治疗 ADHD 成人患者。一项综述发现，认知行为疗法 (CBT) 加以药物治疗时，与单纯药物治疗相比，以及 CBT 与期待治疗相比，对ADHD 核心症状的减除相当一致。有低质量的证据表明，CBT 还可能改善 ADHD 成人患者的常见继发性障碍，例如抑郁和焦虑。[54]Lopez PL, Torrente FM, Ciapponi A, et al. Cognitive-behavioural interventions for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 23;(3):CD010840.https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010840.pub2/fullhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29566425?tool=bestpractice.com 该疗法对抑郁、焦虑、反社会行为和社会功能障碍的共病特征也有疗效。[55]Emilsson B, Gudjonsson G, Sigurdsson JF, et al. Cognitive behaviour therapy in medication-treated adults with ADHD and persistent symptoms: a randomized controlled trial. BMC Psychiatry. 2011 Jul 25;11:116.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3155481/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21787431?tool=bestpractice.com[56]Knouse LE, Safren SA. Current status of cognitive behavioral therapy for adult attention-deficit hyperactivity disorder. Psychiatr Clin North Am. 2010 Sep;33(3):497-509.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2909688/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20599129?tool=bestpractice.com 其他心理疗法还包括语言行为疗法和元认知干预疗法。[57]Solanto MV, Marks DJ, Wasserstein J, et al. Efficacy of meta-cognitive therapy for adult ADHD. Am J Psychiatry. 2010 Aug;167(8):958-68.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3633586/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20231319?tool=bestpractice.com[58]Hirvikoski T, Waaler E, Alfredsson J, et al. Reduced ADHD symptoms in adults with ADHD after structured skills training group: results from a randomized controlled trial. Behav Res Ther. 2011 Mar;49(3):175-85.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21295767?tool=bestpractice.com
ADHD伴情感障碍（抑郁症、双相情感障碍）或焦虑症
成人 ADHD 伴有情绪障碍和焦虑障碍时，治疗变得更复杂。共病的症状可能对 ADHD 症状有溢出效应，导致注意力涣散、冲动和多动相比无共病患者更严重。先治疗共病可能有助于从症状学层面缓解 ADHD。
另外，兴奋剂治疗常见的副作用可以包括躁狂、体重减轻、失眠，一旦中枢兴奋剂治疗开始，可能难以评估此类症状是药物副作用还是未被治疗的共病症状。 如果首先治疗共患疾病，需选用有害性最低的药物。
对于存在精神障碍症状的患者，例如抑郁症、双相障碍或焦虑障碍，除了成人 ADHD 的症状学，首先应当治疗非 ADHD 疾病。根据 ADHD 症状学严重程度的评估和患者的愿意，可以同时开展心理治疗参与。情绪症状可能需要使用抗抑郁药和/或心境稳定剂进行治疗，而焦虑症状可通过抗焦虑药（例如苯二氮䓬类药物和/或抗抑郁药）治疗缓解。治疗目标为降低非 ADHD 症状的严重程度，从而可能显著缓解已报告的 ADHD 引起的注意缺陷和认知损害表现。
在情感/焦虑障碍的充分治疗后，若经过慎重评估证实ADHD确实持续存在，应当考虑使用旨在缓解持续性ADHD症状的药物治疗。
对于需要多种药物合并维持非ADHD症状稳定性的患者，需要丰富的精神药理学专业知识和经验。 伴有情感障碍（抑郁症和双相障碍）和/或焦虑障碍的患者需要包含抗抑郁药在内的治疗方案。
双相障碍患者在使用抗抑郁药和相似的药物（例如托莫西汀）时应当警惕药物引起的情绪循环波动。 兴奋剂（哌甲酯或苯丙胺盐制剂）治疗与抗抑郁药或心境稳定剂之间无同时使用禁忌。 但兴奋剂也有引起情绪循环波动的风险，因此用药需谨慎，特别是对于合并双相障碍的患者。 兴奋剂可加重焦虑症状和失眠症状。 这些作用均对有严重情感和/或焦虑症状的患者有害，因此，对于此类药物作用的紧急情况的应当予以谨慎并持续密监测。
